Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide (AR)

Doença inflamatória crônica autoimune caracterizada por sinovite persistente e destruição articular progressiva mediada por autoanticorpos.

Predisposição genética na AR

Forte associação com alelos HLA-DRB1 que compartilham a sequência de aminoácidos conhecida como epítopo compartilhado.

Fatores ambientais principais

Tabagismo e infecções periodontais por Porphyromonas gingivalis que induzem estresse oxidativo e citrulinização de proteínas teciduais.

Citrulinização de proteínas

Conversão do aminoácido arginina em citrulina pela enzima PAD, gerando neoantígenos reconhecidos como estranhos pelo sistema imune.

Anti-CCP (ACPA)

Autoanticorpo direcionado a peptídeos citrulinados com alta especificidade (>95%) e valor prognóstico de doença articular erosiva.

Fator Reumatoide (FR)

Autoanticorpo (geralmente IgM) direcionado contra a porção Fc da imunoglobulina IgG humana, facilitando a formação de imunocomplexos.

Apresentação de antígenos na AR

Células dendríticas e macrófagos apresentam peptídeos citrulinados a linfócitos T CD4+ via moléculas HLA de classe II nos linfonodos.

Papel das células Th1 e Th17

Linfócitos T ativados que migram para a sinóvia e secretam citocinas pró-inflamatórias como IFN-gama, TNF-alfa, IL-17 e IL-22.

TNF-alfa na patogênese

Citocina central que estimula a proliferação sinovial, ativação de macrófagos, liberação de outras citocinas e expressão de moléculas de adesão endotelial.

Interleucina-1 (IL-1)

Atua sinergicamente com o TNF-alfa na ativação de condrócitos e sinoviócitos para liberação de metaloproteinases e destruição de cartilagem.

Interleucina-6 (IL-6)

Estimula a síntese hepática de proteínas de fase aguda (PCR), diferenciação de células B e diferenciação de osteoclastos mediada por RANKL.

Formação do Pannus

Tecido de granulação fibrovascular espesso e hiperplásico formado por sinoviócitos proliferados, macrófagos e neovascularização local.

Sinoviócitos tipo fibroblasto (FLS)

Células da camada de revestimento sinovial que adquirem fenótipo invasivo semelhante ao tumoral, degradando ativamente a matriz extracelular.

Metaloproteinases da matriz (MMPs)

Enzimas proteolíticas (como MMP-1, MMP-3 e MMP-13) liberadas por sinoviócitos e condrócitos que clivam colágeno tipo II e proteoglicanos.

Via RANKL / RANK

RANKL produzido por linfócitos T e osteoblastos liga-se ao RANK nos pré-osteoclastos, desencadeando osteoclastogênese e erosão óssea marginal.

Angiogênese na sinovite

Processo induzido por VEGF e hipóxia tecidual que sustenta o aporte nutricional ao pannus em proliferação e facilita migração leucocitária.

Padrão de acometimento articular

Poliartrite simétrica e aditiva acometendo preferencialmente pequenas articulações das mãos (MCF e IFP), punhos e pés (MTF).

Rigidez matinal

Sensação de travamento articular decorrente do acúmulo noturno de edema inflamatório perissinovial, durando habitualmente mais de 1 hora.

Articulações tipicamente poupadas

Interfalângicas distais (IFD) e o esqueleto axial, exceto pela articulação atlantoaxial na coluna cervical.

Subluxação atlantoaxial

Erosão ligamentar do processo odontoide pela sinovite crônica, com risco grave de compressão medular e instabilidade cervical.

Deformidade em botoeira (Boutonnière)

Flexão da articulação interfalângica proximal combinada com hiperextensão da interfalângica distal por ruptura da banda extensora central.

Deformidade em pescoço de cisne

Hiperextensão da interfalângica proximal com flexão da interfalângica distal por encurtamento do tendão interósseo e frouxidão volar.

Desvio ulnar dos dedos

Deslocamento dos tendões extensores e enfraquecimento das cápsulas metacarpofalângicas permitindo subluxação e tração lateral dos dedos.

Nódulos reumatoides

Granulomas inflamatórios subcutâneos com necrose fibrinoide central e histiócitos em paliçada, associados a títulos elevados de FR/ACPA.

Síndrome de Felty

Tríade rara e grave composta por artrite reumatoide soropositiva, neutropenia periférica e esplenomegalia com risco aumentado de infecções.

Doença pulmonar intersticial na AR

Infiltração inflamatória alveolar e fibrose pulmonar progressiva (geralmente padrão PIU), mais frequente em tabagistas soropositivos.

Vasculite reumatoide

Inflamação necrotizante de vasos de pequeno e médio calibre por deposição de imunocomplexos, cursando com úlceras de pele e mononeurite múltipla.

Risco cardiovascular acelerado

A inflamação sistêmica crônica promove disfunção endotelial precoce, oxidação da LDL e aterosclerose acelerada independente de fatores clássicos.

Critérios classificatórios ACR/EULAR 2010

Pontuação baseada em quatro domínios: envolvimento articular, sorologia (FR/ACPA), provas de fase aguda (PCR/VHS) e duração dos sintomas (≥6 semanas).

Proteína C-Reativa (PCR) e VHS

Biomarcadores séricos de inflamação sistêmica induzidos por IL-6, úteis para monitorar atividade e gravidade da doença articular.

Achados radiográficos precoces

Aumento de partes moles e osteopenia periarticular justa-articular secundária à hiperemia local e ativação osteoclástica.

Achados radiográficos tardios

Erosões ósseas marginais nos locais de reflexão sinovial, redução concêntrica do espaço articular e anquilose óssea.

Análise do líquido sinovial na AR

Líquido inflamatório (tipo II), amarelo-turvo, com 2.000 a 50.000 leucócitos/mm3 com predomínio de neutrófilos e sem microcristais.

Estratégia Treat-to-Target (T2T)

Abordagem sistemática com ajustes periódicos de fármacos até alcançar remissão clínica ou baixa atividade de doença mensurada por escores.

Metotrexato (MTX)

DMARD convencional de primeira linha; inibe a di-hidrofolato redutase e eleva a adenosina extracelular, exercendo potente ação anti-inflamatória.

Leptomeningite e toxicidade por MTX

Efeitos adversos evitados pela suplementação profilática obrigatória de ácido fólico (hepatotoxicidade, mielossupressão e estomatite).

Leflunomida

DMARD convencional que inibe a enzima di-hidroorotato desidrogenase, bloqueando a síntese de novo de pirimidinas em linfócitos T proliferantes.

Sulfassalazina

DMARD convencional clivado por bactérias colônicas em 5-ASA e sulfapiridina, indicado em formas leves ou combinado a outros agentes.

Hidroxicloroquina

Antimalárico que eleva o pH endossomal inibindo a apresentação antigênica; exige triagem periódica para retinopatia e maculopatia.

Inibidores do TNF (Anti-TNF)

Biológicos (ex.: infliximabe, adalimumabe, etanercepte) que neutralizam a inflamação; exigem rastreio prévio obrigatório de tuberculose latente.

Inibidores de IL-6 (ex.: Tocilizumabe)

Biológico que bloqueia o receptor de IL-6 soluble e de membrana, normalizando rapidamente a PCR e controlando a atividade sinovial sistêmica.

Inibidores de coestimulação (Abatacepte)

Proteína de fusão CTLA-4-Ig que se liga a CD80/CD86 nas APCs, impedindo a ligação com CD28 e bloqueando o segundo sinal de ativação do linfócito T.

Rituximabe

Anticorpo monoclonal anti-CD20 que depleta linfócitos B periféricos, reduzindo a apresentação de antígenos e a produção de autoanticorpos.

Inibidores de JAK (ex.: Tofacitinibe)

Pequenas moléculas sintéticas que bloqueiam a via intracelular JAK-STAT, inibindo a transcrição gênica de múltiplas citocinas inflamatórias.

Corticoterapia na fase inicial (Bridge)

Uso temporário de baixas doses de glicocorticoides como ponte anti-inflamatória rápida até o início de ação terapêutica dos DMARDs.

Aderência sinovial e destruição da cartilagem

Ocorre por migração focal dos sinoviócitos do pannus sobre a cartilagem articular com liberação pericelular de enzimas que degradam colágeno tipo II.

Cisto de Baker

Herniação da cápsula posterior do joelho secundária ao excesso de líquido sinovial articular sob pressão, cujo rompimento mimetiza trombose venosa profunda.

Acometimento ocular na AR

Manifesta-se principalmente por ceratoconjuntivite seca (associada à síndrome de Sjögren secundária), episclerite e esclerite necrotizante grave.

Acometimento renal na AR

Frequentemente decorrente de toxicidade medicamentosa (AINEs) ou deposição glomerular de proteína sérica amiloide A (Amiloidose secundária AA).

Índice de Atividade da Doença (DAS28)

Escore composto que avalia contagem de articulações dolorosas e edemaciadas em 28 articulações, PCR/VHS e avaliação global do paciente.