Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

Cartões · 60

O que é Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)?

Doença inflamatória autoimune crônica e multissistêmica, caracterizada pela produção de autoanticorpos e formação de imunocomplexos que danificam tecidos.

Etiologia do LES

Multifatorial, resultante da interação de fatores genéticos (genes HLA-DR2 e HLA-DR3), hormonais (estrogênio) e ambientais (radiação UV, infecções e tabagismo).

Fisiopatologia básica do LES

Perda de autotolerância celular leva à apoptose defeituosa, acúmulo de material nuclear, produção de autoanticorpos e depósito de imunocomplexos com ativação do complemento.

Manifestações cutâneas clássicas

Rash malar em asa de borboleta (poupa o sulco nasolabial), lesões discoides com cicatrizes atróficas e fotossensibilidade intensa.

Manifestações musculoesqueléticas

Artrite poliarticular não erosiva, tipicamente simétrica, e a Artropatia de Jaccoud (deformidades redutíveis sem destruição óssea).

Nefrite lúpica

Manifestação renal grave com glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, podendo causar proteinúria, hematúria, hipertensão e insuficiência renal.

Autoanticorpos: FAN e Anti-DNA dupla fita

FAN é o teste de triagem mais sensível (positivo em >95% dos casos); o Anti-DNA nativo (dsDNA) é altamente específico e correlaciona-se com atividade de nefrite.

Autoanticorpo Anti-Sm

O anticorpo mais específico para LES, embora presente em apenas 20% a 30% dos pacientes, crucial para confirmar o diagnóstico.

Critérios diagnósticos (EULAR/ACR 2019)

Exige FAN positivo (≥ 1:80) como critério de entrada obrigatório, somado a uma pontuação de pelo menos 10 pontos em domínios clínicos e imunológicos.

Tratamento de base e indução de remissão

Hidroxicloroquina é indicada para todos os pacientes salvo contraindicações; glicocorticoides e imunossupressores (como micofenolato ou ciclofosfamida) tratam formas graves.

Padrão de FAN mais associado ao Anti-DNA nativo

Padrão nuclear pontilhado pleomórfico ou nuclear homogêneo na imunofluorescência indireta.

Autoanticorpo Anti-Ro/SSA no LES

Associado a lúpus cutâneo subagudo, fotossensibilidade, lúpus neonatal (bloqueio atrioventricular congênito) e síndrome de Sjögren secundária.

Autoanticorpo Anti-La/SSB no LES

Geralmente ocorre em conjunto com o anti-Ro/SSA e reduz o risco de nefrite lúpica grave, comum no lúpus neonatal e cutâneo subagudo.

Autoanticorpo Anti-RNP no LES

Marcador da Doença Mista do Tecido Conjuntivo (quando em altos títulos), mas presente em 30% a 40% do LES, associado a Raynaud e miosite.

Autoanticorpo Anti-histona

Marcador clássico do Lúpus Induzido por Drogas (positivo em >95% dos casos induzidos por medicamentos como procainamida e hidralazina).

Autoanticorpo Anti-P ribossomal

Associado a manifestações neuropsiquiátricas graves, especialmente psicose lúpica e depressão refratária, além de hepatite lúpica.

Consumo de complemento no LES

A queda dos níveis de C3 e C4 reflete a ativação da via clássica por imunocomplexos e indica atividade inflamatória da doença, principalmente nefrite.

Classificação da Nefrite Lúpica (ISN/RPS): Classe I

Glomerulonefrite mesangial mínima: microscopia óptica normal, mas depósitos imunes visíveis apenas à imunofluorescência.

Classificação da Nefrite Lúpica (ISN/RPS): Classe II

Glomerulonefrite mesangial proliferativa: hipercelularidade mesangial com depósitos imunes, geralmente com proteinúria e hematúria leves.

Classificação da Nefrite Lúpica (ISN/RPS): Classe III

Glomerulonefrite proliferativa focal: acomete menos de 50% dos glomérulos; forma ativa, agressiva e com risco de perda de função renal.

Classificação da Nefrite Lúpica (ISN/RPS): Classe IV

Glomerulonefrite proliferativa difusa: a forma mais comum e grave (>50% dos glomérulos afetados), cursa com lesões em alça de arame e síndrome nefrítica/nefrótica.

Classificação da Nefrite Lúpica (ISN/RPS): Classe V

Glomerulonefrite membranosa: espessamento difuso da membrana basal glomerular, manifestando-se tipicamente com síndrome nefrótica franca.

Classificação da Nefrite Lúpica (ISN/RPS): Classe VI

Glomerulonefrite esclerosante avançada: esclerose de mais de 90% dos glomérulos, indicando dano renal crônico e irreversível.

Indicações de biópsia renal no LES

Proteinúria persistente ≥ 0,5 g/24h, sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica, cilindros celulares) ou declínio inexplicado da taxa de filtração glomerular.

Tratamento de indução da Nefrite Lúpica proliferativa (Classes III e IV)

Pulsoterapia com metilprednisolona associada a Micofenolato de Mofetila (MMF) ou Ciclofosfamida em baixas doses (protocolo Euro-Lupus).

Tratamento de manutenção da Nefrite Lúpica

Micofenolato de mofetila ou Azatioprina associados a doses baixas de prednisona desmamadas progressivamente, por pelo menos 3 a 5 anos.

Toxicidade retiniana por Hidroxicloroquina

Maculopatia em 'olho de boi'; monitorada com campimetria visual computadorizada e tomografia de coerência óptica (OCT) anuais após 5 anos de uso.

Dose terapêutica diária máxima de Hidroxicloroquina

Não deve exceder 5 mg/kg/dia de peso real para minimizar o risco de toxicidade na retina.

Mecanismo de ação do Belimumabe no LES

Anticorpo monoclonal que inibe o estimulador de linfócitos B (BAFF/BLyS), reduzindo a sobrevida e diferenciação dos linfócitos B autorreativos.

Mecanismo de ação do Anifrolumabe no LES

Anticorpo monoclonal bloqueador do receptor do interferon tipo I (IFNAR1), indicado para formas moderadas a graves com manifestações cutâneas e articulares.

Manifestações hematológicas: Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI)

Coombs direto positivo com presença de esferócitos, reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e queda de haptoglobina; tratada com corticoides em dose alta.

Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI) no LES

Destruição plaquetária periférica mediada por autoanticorpos; plaquetopenia grave (<20.000/mm³) requer corticoterapia, imunoglobulina IV ou agonistas de TPO.

Leucopenia e Linfopenia no LES

Leucócitos < 4.000/mm³ e linfócitos < 1.000/mm³ em ausência de infecção; linfopenia correlaciona-se com atividade da doença e imunossupressão celular.

Lúpus Cutâneo Agudo (LCA)

Lesões eritematosas transitórias e fotossensíveis, como rash malar ou erupção maculopapular generalizada, fortemente ligadas à atividade sistêmica do LES.

Lúpus Cutâneo Subagudo (LCSA)

Lesões anulares policíclicas ou psoriasiformes em áreas expostas ao sol; curam sem cicatriz, mas podem deixar despigmentação; ligado ao Anti-Ro.

Lúpus Cutâneo Crônico (LCC) / Discoide

Placas eritematosas infiltradas com hiperceratose folicular, descamação e atrofia cicatricial central com alopecia cicatricial no couro cabeludo.

Lúpus eritematoso tumidus

Forma rara de lúpus cutâneo crônico caracterizada por placas eritematosas edematosas suculentas, sem escamas ou cicatrizes, altamente fotossensível.

Alopecia no LES: não cicatricial vs cicatricial

A alopecia difusa não cicatricial (eflúvio) indica atividade lúpica sistêmica; a alopecia associada a lesões discoides é destrutiva e cicatricial.

Úlceras orais no LES

Tipicamente indolores, acometem palato duro ou mucosa jugal e surgem com frequência durante episódios de exacerbação clínica.

Manifestações pleurais do LES

Pleurite com dor pleurítica e derrame pleural exsudativo (glicose normal ou discretamente reduzida, complemento baixo e presença de FAN no líquido).

Manifestações pericárdicas no LES

Pericardite é a queixa cardíaca mais comum; manifesta-se com dor torácica postural, atrito pericárdico e alterações difusas de ST-T no ECG.

Endocardite de Libman-Sacks

Endocardite verrucosa não bacteriana caracterizada por vegetações estéreis nas valvas mitral e aórtica, fortemente ligada à síndrome antifosfolípide.

Miocardite lúpica

Manifestação cardíaca rara e grave com insuficiência cardíaca de início rápido, arritmias e taquicardia desproporcional à febre; tratada com imunossupressão agressiva.

Manifestações neuropsiquiátricas: Convulsões e Psicose

Incluídas nos critérios diagnósticos formais quando não atribuíveis a causas metabólicas, farmacológicas ou infecciosas secundárias.

Mielite transversa lúpica

Déficit neurológico motor e sensitivo súbito com disfunção esfincteriana; emergência médica tratada com pulsoterapia corticoide e plasmaférese ou ciclofosfamida.

Neuropatia periférica no LES

Pode se apresentar como mononeurite múltipla ou polineuropatia simétrica distal decorrente de vasculite dos vasa nervorum.

Síndrome de ativação macrofágica (SAM) no LES

Complicação grave caracterizada por febre persistente, citopenias, hepatoesplenomegalia, hiperferritinemia extrema, hipertrigliceridemia e hemofagocitose medular.

Associação entre LES e Síndrome Antifosfolípide (SAF)

Cerca de 20% a 30% dos pacientes com LES desenvolvem SAF, manifestando tromboses arteriais/venosas e perdas gestacionais de repetição.

Tratamento de trombose em paciente com LES e SAF

Anticoagulação plena a longo prazo com antagonistas da vitamina K (varfarina) com alvo de INR entre 2,0 e 3,0; DOACs não são recomendados se triplo-positivos.

Lúpus Neonatal

Condição passiva transitória mediada por anticorpos maternos Anti-Ro e Anti-La; causa rash cutâneo autolimitado e bloqueio atrioventricular total irreversível.

Manejo da gestante com LES

A gestação deve ser planejada após 6 meses de remissão clínica; manter hidroxicloroquina e trocar drogas teratogênicas para azatioprina.

Drogas contraindicadas na gestação de pacientes com LES

Metotrexato, ciclofosfamida e micofenolato de mofetila devido à embriopatia grave e teratogenicidade comprovada.

Uso de aspirina em baixa dose na gestação com LES

Iniciada a partir do primeiro trimestre para prevenir pré-eclâmpsia e eventos trombóticos vasculares placentários.

Diferença entre reativação de nefrite e pré-eclâmpsia na gestação

Nefrite ativa cursa com sedimento urinário ativo (cilindros, hematúria dismórfica), queda de C3/C4 e anti-DNA elevado; pré-eclâmpsia cursa com ácido úrico alto e enzimas hepáticas alteradas sem consumo de complemento.

Lúpus Induzido por Drogas (LID): características clínicas

Quadro mais brando com artralgia, serosite e sintomas constitucionais; raramente causa nefrite ou manifestações neuropsiquiátricas; cessa com a retirada da droga.

Principais fármacos causadores de Lúpus Induzido por Drogas

Procainamida, hidralazina, isoniazida, minociclina, anti-TNF-alfa e diltiazem.

Índice SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)

Instrumento validado para quantificar atividade global da doença avaliando 24 itens clínicos e laboratoriais ponderados por pontuação.

Índice SLICC/ACR Damage Index (SDI)

Mede o dano orgânico cumulativo irreversível presente por pelo menos 6 meses, independente da atividade inflamatória aguda corrente.

Risco cardiovascular no paciente lúpico

Aterosclerose acelerada e risco de infarto do miocárdio aumentado em até 50 vezes em mulheres jovens devido à inflamação endotelial crônica.

Imunizações em pacientes com LES

Vacinas inativadas (influenza, pneumocócica, COVID-19) são recomendadas; vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas em vigência de imunossupressão intensa.