Artrite Reumatoide: Clínica e Manejo

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Definição de Artrite Reumatoide (AR)

Doença inflamatória crônica, autoimune e sistêmica, caracterizada por poliartrite periférica simétrica erosiva.

Epidemiologia: sexo e faixa etária típica

Mais prevalente em mulheres (proporção 2-3:1), com pico de incidência entre 30 e 55 anos.

Fator genético mais associado à AR

Alelos do complexo HLA-DRB1 (especialmente DRB1*04 e *01), conhecidos como epítopo compartilhado.

Principal fator de risco ambiental modificável

Tabagismo, que induz citrulinização de proteínas na mucosa respiratória em indivíduos suscetíveis.

Processo de citrulinização na fisiopatologia

Conversão enzimática de arginina em citrulina pela PAD, gerando neoantígenos que deflagram autoanticorpos.

Pannus sinovial

Tecido de granulação hiperplásico e invasivo formado por sinoviócitos e células inflamatórias que destrói a cartilagem e o osso.

Citocinas pró-inflamatórias centrais na AR

TNF-alfa, IL-1 e IL-6, que ativam osteoclastos e perpetuam a inflamação sinovial crônica.

Mecanismo de erosão óssea na AR

Estímulo da via RANKL/RANK por linfócitos T e sinoviócitos, promovendo diferenciação e ativação osteoclástica.

Padrão clássico do acometimento articular

Poliartrite simétrica, bilateral, crônica (maior que 6 semanas), envolvendo pequenas e grandes articulações.

Articulações periféricas mais comumente afetadas

Metacarpofalângicas (MCF), interfalângicas proximais (IFP) e punhos.

Articulações tipicamente poupadas na AR

Interfalângicas distais (IFD) e esqueleto axial lombar e torácico.

Característica da rigidez matinal na AR

Duração prolongada, habitualmente superior a 30 a 60 minutos, com melhora ao longo do movimento.

Deformidade em pescoço de cisne

Hiperextensão da articulação interfalângica proximal com flexão compensatória da interfalângica distal.

Deformidade em botoeira (Boutonnière)

Flexão da interfalângica proximal acompanhada de hiperextensão da interfalângica distal.

Desvio ulnar dos dedos

Subluxação e desvio dos dedos em direção ulnar ao nível das articulações metacarpofalângicas.

Cisto de Baker

Distensão dolorosa da bursa gastrocnêmio-semimembranosa na fossa poplítea devido ao derrame articular.

Acometimento da coluna cervical na AR

Subluxação atlantoaxial por frouxidão do ligamento transverso, com risco de compressão medular.

Nódulos reumatoides subcutâneos

Lesões nodulares indolores em superfícies extensoras de pressão, associadas a títulos elevados de FR/anti-CCP.

Manifestações oftalmológicas comuns

Ceratoconjuntivite seca (Síndrome de Sjögren secundária), episclerite e esclerite necrotizante.

Manifestações pleuropulmonares da AR

Pleurite com derrame pleural exsudativo (glicose baixa) e pneumopatia intersticial difusa (PIU/PINE).

Risco cardiovascular na AR

Aumentado por aterosclerose acelerada induzida pela inflamação vascular endotelial crônica.

Síndrome de Felty

Tríade clínica rara composta por artrite reumatoide grave, neutropenia e esplenomegalia.

Fator Reumatoide (FR)

Autoanticorpo (geralmente IgM) direcionado contra a fração Fc da IgG; tem sensibilidade de 70-80% e menor especificidade.

Anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico)

Marcador sorológico altamente específico (>95%) para AR, útil no diagnóstico precoce e prognóstico erosivo.

Marcadores inflamatórios laboratoriais

Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR), usados para avaliar atividade inflamatória.

Análise do líquido sinovial na AR

Líquido inflamatório (turvo, viscosidade reduzida, leucócitos entre 2.000 e 50.000/mm³ com predomínio PMN).

Achados radiográficos iniciais na AR

Aumento de partes moles periarticular e osteopenia justarticular periarticular.

Achados radiográficos tardios na AR

Erosões ósseas marginais, redução simétrica do espaço articular, subluxações e anquilose.

Papel da ultrassonografia e RM no diagnóstico precoce

Identificam sinovite subclínica e erosões ósseas muito antes da radiografia convencional.

Critérios ACR/EULAR 2010 para AR

Classificam pacientes com sinovite clínica em pelo menos 1 articulação; pontuação ≥ 6/10 confirma diagnóstico.

Diagnóstico diferencial: Osteoartrite

Dor mecânica, rigidez matinal fugaz (<30 min), ausência de calor local e acometimento de IFD (nódulos de Heberden).

Diagnóstico diferencial: Lúpus Eritematoso Sistêmico

Artrite tipicamente não erosiva (Artropatia de Jaccoud deformante reversível) e FAN em altos títulos.

Diagnóstico diferencial: Artrite Psoriásica

Poliartrite assimétrica, acometimento de IFD, dactilite ('dedo em salsicha'), onicopatia e placas cutâneas.

Diagnóstico diferencial: Gota crônica tofácea

Presença de tofos articulares/subcutâneos e identificação de cristais de urato monossódico na artrocentese.

Diagnóstico diferencial: Febre de Chikungunya

Poliartrite aguda simétrica associada a febre alta súbita, exantema e histórico epidemiológico.

Estratégia 'Treat-to-Target' (T2T)

Ajuste frequente do tratamento com objetivo de atingir remissão clínica ou baixa atividade de doença.

Índice de atividade de doença: DAS28

Escore que calcula articulações dolorosas/edemaciadas (de 28), PCR/VHS e avaliação global do paciente.

DMARDs/MMCDs convencionais sintéticos (csDMARDs)

Metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina.

Primeira linha farmacológica para AR

Metotrexato (MTX) em doses semanais orais ou parenterais, associado a suplementação de ácido fólico.

Função do ácido fólico no uso de MTX

Reduz efeitos adversos como estomatite, náuseas, alopecia e toxicidade hepática.

Papel dos glicocorticoides no tratamento

Terapia em ponte ('bridge therapy') para alívio rápido inicial enquanto os DMARDs atingem eficácia plena.

Papel dos AINEs na artrite reumatoide

Controle sintomático da dor e rigidez a curto prazo; não alteram o curso nem previnem erosões.

Anti-TNF biológicos usados na AR

Infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe e certolizumabe pegol.

Rastreio obrigatório antes de iniciar biológicos

Triagem para tuberculose latente (PPD ou IGRA com RX de tórax) e sorologias para hepatites B, C e HIV.

Biológico não anti-TNF: Tocilizumabe

Anticorpo monoclonal inibidor do receptor da interleucina-6 (anti-IL-6R).

Biológico não anti-TNF: Abatacepte

Modulador da coestimulação de linfócitos T (fusão CTLA-4 e fração Fc de IgG1).

Biológico não anti-TNF: Rituximabe

Anticorpo monoclonal anti-CD20 que induz depleção transitória de linfócitos B.

Inibidores de JAK (tsDMARDs)

Medicamentos sintéticos alvo-específicos orais (ex.: tofacitinibe, baricitinibe, upadacitinibe).

Critério para progressão para biológico ou anti-JAK

Falha terapêutica ou toxicidade a csDMARDs em monoterapia e/ou combinação após 3 a 6 meses de uso adequado.

Reabilitação e terapia não farmacológica

Fisioterapia para manter amplitude articular e força, terapia ocupacional e proteção articular precoce.