Fígado: Anatomia, Imuno e Hepatites

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Localização anatômica do fígado e limites principais

Fica no hipocôndrio direito e epigástrio, abaixo do diafragma e protegido pelos arcos costais inferiores.

Tríade portal anatômica: componentes

Composta por ramo da artéria hepática própria, ramo da veia porta hepática e ducto biliar interlobular.

Unidade funcional histológica clássica do fígado

Lóbulo hepático clássico, centrado pela veia centrolobular e delimitado perifericamente pelos tratos portais.

Ácino de Rappaport e zoneamento hepático

Mede gradiente de oxigênio: Zona 1 periportal (mais oxigenada), Zona 2 intermediária e Zona 3 centrolobular (mais vulnerável à hipóxia).

Espaço de Disse: localização e relevância

Fica entre os hepatócitos e células endoteliais sinusoidais; contém células estreladas que sintetizam colágeno em inflamações crônicas.

Células de Kupffer: identidade e função

Macrófagos residentes localizados na luz dos capilares sinusoidais, essenciais para a fagocitose e apresentação de antígenos.

Estrutura e genoma do Vírus da Hepatite A (HAV)

Vírus de RNA fita simples de sentido positivo, pertencente à família Picornaviridae, sem envelope lipídico (não envelopado).

Estrutura e genoma do Vírus da Hepatite B (HBV)

Vírus envelopado de DNA circular parcialmente fita dupla (família Hepadnaviridae) com transcriptase reversa própria.

Via principal de transmissão do HAV

Fecal-oral, principalmente por consumo de água e alimentos contaminados com fezes infectadas ou contato pessoal estreito.

Vias principais de transmissão do HBV

Parentérica, sexual e vertical (perinatal), além de compartilhamento de perfurocortantes e contato com sangue contaminado.

Mecanismo de lesão hepatocelular no HBV: é citopático direto?

Não, o HBV não é diretamente citopático; o dano celular resulta da resposta imune mediada por linfócitos T citotóxicos (CD8+).

Mecanismo de agressão hepatocelular no HAV

Dano hepático imunomediado por linfócitos T CD8+ e células NK contra hepatócitos infectados, sem efeito citopático direto importante.

Papel dos linfócitos T CD8+ na imunopatologia da hepatite B

Reconhecem antígenos virais associados ao MHC de classe I nos hepatócitos, liberando perforinas, granzimas e IFN-gama para eliminá-los.

Mecanismo de cronificação do HBV

Exaustão dos linfócitos T específicos, tolerância imunológica neonatal e persistência de DNAccc no núcleo hepatocitário.

O que é o cccDNA na infecção pelo HBV?

DNA circular covalentemente fechado que se aloja no núcleo celular como um minicromossomo viral, servindo de molde para replicação crônica.

Possibilidade de cronificação da Hepatite A

O HAV praticamente nunca cronifica; evolui habitualmente para cura completa com imunidade permanente.

Achados histológicos comuns na hepatite viral aguda

Degeneração balonizante dos hepatócitos, infiltrado mononuclear portal e corpúsculos apoptóticos acidófilos de Councilman.

Corpúsculo de Councilman (ou apoptótico)

Hepatócito apoptótico retraído, eosinofílico denso e enucleado, típico de necrose celular em hepatites virais agudas.

Necrose em ponte (bridging necrosis) na histologia hepática

Necrose hepatocitária confluente conectando espaços porta entre si ou espaços porta à veia centrolobular; sinaliza maior gravidade.

Hepatócitos em vidro fosco (ground-glass hepatocytes)

Hepatócitos com citoplasma finamente granular e eosinofílico devido ao acúmulo intracelular maciço de HBsAg na hepatite B crônica.

Significado clínico do HBsAg

Antígeno de superfície do HBV; indica presença ativa de infecção (aguda ou crônica) se persistente por mais de 6 meses.

Significado clínico do Anti-HBs positivo isolado

Indica imunidade adquirida por vacinação contra o HBV (sem contato prévio com o vírus selvagem).

Significado de Anti-HBs positivo somado a Anti-HBc total positivo

Indica cura espontânea de infecção prévia pelo HBV com imunidade conferida por contato natural.

Significado clínico do Anti-HBc IgM

Marcador fidedigno de infecção aguda recente pelo HBV ou reagudização grave de infecção crônica.

Significado de HBeAg positivo

Indica replicação viral ativa intensa e elevada taxa de infectividade e transmissão do HBV.

Soroconversão de HBeAg para Anti-HBe

Sinaliza queda acentuada na replicação viral do HBV e transição frequente para fase de menor infectividade (portador inativo).

Significado de Anti-HAV IgM

Indica infecção aguda recente pelo HAV, permanecendo positivo por cerca de 3 a 6 meses após o quadro.

Significado de Anti-HAV IgG positivo isolado

Indica imunidade pregressa contra hepatite A decorrente de vacinação ou contato antigo curado.

Fisiopatologia da icterícia na hepatite aguda

Inflamação difusa lesa hepatócitos e canalículos, prejudicando captação, conjugação e excreção biliar de bilirrubina, com refluxo para o sangue.

Fisiopatologia da colúria na hepatite viral

Excesso de bilirrubina conjugada (hidrossolúvel) extravasa para a circulação sistêmica e é filtrada pelos rins, escurecendo a urina.

Fisiopatologia da hipocolia ou acolia fecal na fase colestática

Obstrução canalicular inflamatória impede o fluxo normal de bilirrubina para a luz intestinal, reduzindo a formação de estercobilina.

Perfil das transaminases na hepatite viral aguda clássica

Elevação marcante de ALT (TGP) e AST (TGO), frequentemente acima de 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade, com ALT tipicamente superior a AST.

Marcador laboratorial que melhor reflete a função sintética hepática aguda

Tempo de protrombina (TP) ou RNI, pois avalia fatores de coagulação de meia-vida curta sintetizados no fígado, como o Fator VII.

Manifestações extra-hepáticas imunomediadas do HBV

Poliarterite nodosa, glomerulonefrite membranosa e vasculites causadas pela deposição de imunocomplexos circulantes com antígenos virais.

Hepatite fulminante: definição clínica fundamental

Insuficiência hepática aguda grave que cursa com coagulopatia (RNI maior ou igual a 1,5) e encefalopatia hepática em fígado previamente sadio.

Formas atípicas de curso clínico da Hepatite A

Forma colestática prolongada com prurido intenso e forma recidivante (relapsante) semanas após a recuperação inicial aparente.

Mutação pré-core do HBV e seu impacto laboratorial

Impede a tradução de HBeAg apesar de manter alta carga de DNA viral replicante com ALT elevada e sorologia Anti-HBe positiva.

Caso clínico: Jovem com astenia, colúria e febre após comer frutos do mar

Quadro clássico sugestivo de Hepatite A aguda; deve-se solicitar sorologia Anti-HAV IgM e perfil de transaminases hepáticas.

Caso clínico: Paciente com HBV crônico apresenta dor articular e proteinúria

Suspeita de manifestação extra-hepática imunocomplexo-mediada, como glomerulonefrite membranosa decorrente de imunocomplexos HBeAg/Anti-HBe.

Caso clínico: Risco de cronificação de HBV em recém-nascido infectado no parto

O risco de cronificação é extremamente elevado (aproximadamente 90%), decorrente da imaturidade da resposta imune celular neonatal.

Caso clínico: Paciente com HBsAg positivo, Anti-HBc IgM positivo e ALT 2000 U/L

Diagnóstico compatível com Hepatite B aguda; conduta imediata envolve monitoramento de coagulograma para afastar falência hepática.

Caso clínico: Paciente assintomático com HBsAg negativo e Anti-HBs positivo isolado

Indivíduo vacinado contra o vírus da hepatite B com resposta imunológica protetora adequada.

Caso clínico: Gestante HBsAg positiva e HBeAg positiva no terceiro trimestre

Elevado risco de transmissão vertical; exige profilaxia no recém-nascido com vacina e imunoglobulina específica (HBIG) nas primeiras 12 horas.

Caso clínico: Paciente com hepatite aguda apresenta confusão mental e RNI 2,2

Quadro de hepatite fulminante aguda; requer internação imediata em UTI e avaliação prioritária para transplante hepático de urgência.

Papel do interferon alfa no tratamento da infecção por HBV

Induz estado antiviral inespecífico nas células, inibe a síntese proteica viral e potencializa a resposta imune celular citotóxica.

Principal via de dano tecidual na esteatofibrose associada ao HBV crônico

Ativação sustentada de células estreladas por citocinas pró-inflamatórias (TGF-beta), depositando colágeno tipo I nos espaços perisinusoidais.

Prevenção pós-exposição percutânea ao HBV em profissional suscetível

Administração de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (HBIG) associada ao início imediato do esquema vacinal.

Papel do vírus da hepatite Delta (HDV) em relação ao HBV

O HDV é um vírus defectivo de RNA que necessita do envelope proteico do HBsAg para penetrar e infectar os hepatócitos.

Caso clínico: Paciente com HBV crônico desenvolve nódulo hepático sem cirrose

O HBV é oncogênico direto por integrar fragmentos ao genoma do hospedeiro, podendo originar carcinoma hepatocelular mesmo antes de instalar cirrose.

Fator histológico que define cirrose hepática pós-hepatite crônica

Formação de nódulos regenerativos de hepatócitos circundados por septos fibrosos difusos com desorganização da arquitetura vascular lobular.