Gravidez Ectópica

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Definição de gravidez ectópica

Implantação e desenvolvimento do blastocisto fora da cavidade endometrial uterina.

Localização mais frequente de gravidez ectópica

Tuba uterina, correspondendo a mais de 95% dos casos, principalmente na porção ampular.

Tríade clínica clássica da gravidez ectópica

Dor abdominal ou pélvica, amenorreia (atraso menstrual) e sangramento vaginal anormal.

Exames iniciais obrigatórios na suspeita

Dosagem quantitativa de beta-hCG sérico e ultrassonografia transvaginal.

Zona discriminatória do beta-hCG na ultrassonografia

Nível sérico de beta-hCG (1500-2000 mUI/mL) acima do qual um saco gestacional intrauterino deve ser visível.

Três modalidades gerais de manejo

Conduta expectante, tratamento medicamentoso (clínico) e tratamento cirúrgico.

Critérios para conduta expectante

Paciente assintomática e estável, massa tubária menor que 3 cm sem BCF e beta-hCG em declínio inicial abaixo de 1000 mUI/mL.

Seguimento na conduta expectante

Monitoramento semanal do beta-hCG sérico até negativação completa dos títulos.

Principal indicação de tratamento medicamentoso

Paciente hemodinamicamente estável com ectópica íntegra e desejo de preservação da fertilidade.

Fármaco de escolha no tratamento clínico

Metotrexato (MTX), um antagonista do ácido fólico que inibe a proliferação celular trofoblástica.

Mecanismo de ação do metotrexato

Inibição competitiva da di-hidrofolato redutase, impedindo a síntese de DNA nas células trofoblásticas em rápida divisão.

Critérios ideais para uso de metotrexato

Estabilidade hemodinâmica, saco gestacional menor que 3,5 a 4 cm, ausência de BCF e beta-hCG menor que 5000 mUI/mL.

Contraindicações absolutas ao metotrexato

Instabilidade hemodinâmica, rotura tubária, amamentação, imunodeficiência, discrasias sanguíneas e disfunção hepática ou renal.

Contraindicação relativa importante ao MTX

Presença de atividade cardíaca embrionária (BCF presente) e beta-hCG sérico inicial acima de 5000 mUI/mL.

Exames prévios ao início do metotrexato

Hemograma completo, tipagem sanguínea com fator Rh, enzimas hepáticas (TGO/TGP) e creatinina sérica.

Esquema de dose única de metotrexato

Aplicação intramuscular de metotrexato na dose de 50 mg/m² de superfície corporal no Dia 1.

Protocolo de acompanhamento da dose única de MTX

Dosar beta-hCG nos Dias 1, 4 e 7 pós-administração.

Critério de sucesso da dose única de MTX no Dia 7

Queda de pelo menos 15% nos níveis de beta-hCG sérico entre o Dia 4 e o Dia 7.

Conduta se o beta-hCG não cair 15% entre D4 e D7

Administrar uma segunda dose de metotrexato (50 mg/m²) ou optar por abordagem cirúrgica.

Seguimento após queda satisfatória no D7

Dosagens semanais de beta-hCG sérico até que atinja valores negativos (menores que 5 mUI/mL).

Esquema de múltiplas doses de metotrexato

Alternância de MTX 1 mg/kg nos Dias 1, 3, 5 e 7 com ácido folínico (leucovorina) 0,1 mg/kg nos Dias 2, 4, 6 e 8.

Papel do ácido folínico no protocolo de múltiplas doses

Resgatar células normais da toxicidade do metotrexato, reduzindo efeitos adversos hematológicos e gastrointestinais.

Efeito paradoxal comum pós-metotrexato

Dor abdominal leve a moderada de separação tecidual entre o 3º e o 7º dia pós-aplicação.

Diferenciação da dor de separação versus rotura

Dor de separação ocorre com estabilidade hemodinâmica; dor por rotura evolui com choque, peritonite ou síncope.

Recomendações comportamentais durante o uso de MTX

Evitar suplementos com ácido fólico, anti-inflamatórios não esteroides, álcool, exposição solar e relações sexuais.

Tempo de espera para nova gestação após MTX

Aguardar no mínimo 3 meses devido à retenção tecidual do fármaco e potencial teratogênese.

Principais indicações de cirurgia de urgência

Instabilidade hemodinâmica, abdome agudo hemorrágico ou suspeita confirmada de rotura tubária.

Via cirúrgica preferencial na paciente estável

Laparoscopia, por apresentar menor perda sanguínea, recuperação mais rápida e menor formação de aderências.

Via cirúrgica indicada na paciente instável

Laparotomia exploradora rápida, preferencialmente por incisão suprapúbica ou mediana infraumbilical.

Salpingectomia

Remoção cirúrgica completa da tuba uterina acometida.

Indicações clássicas de salpingectomia

Dano tubário extenso, hemorragia incontrolável, prole definida, gestação ectópica prévia na mesma tuba ou rotura.

Salpingostomia linear

Incisão longitudinal na borda antimesentérica da tuba para remoção dos produtos da concepção, preservando o órgão.

Indicações de salpingostomia

Desejo de fertilidade futura na vigência de tuba contralateral ausente, obstruída ou danificada, com ectópica íntegra.

Risco principal pós-salpingostomia linear

Persistência de tecido trofoblástico viável remanescente na tuba.

Seguimento obrigatório pós-salpingostomia

Controle semanal de beta-hCG sérico até negativação para afastar gravidez ectópica persistente.

Manejo da gravidez ectópica persistente pós-cirurgia

Tratamento com dose única de metotrexato ou reintervenção cirúrgica (geralmente salpingectomia).

Prevenção da aloimunização Rh em ectópica

Administração de imunoglobulina anti-D a todas as mulheres com tipagem Rh negativo e Coombs indireto negativo.

Dose de imunoglobulina anti-D no primeiro trimestre

50 a 120 mcg até 12 semanas (ou 300 mcg em dose padrão plena conforme o protocolo do serviço).

Gravidez ectópica cornual (ou intersticial)

Implantação no segmento intramural da tuba; apresenta alta vascularização e risco tardio de hemorragia maciça.

Manejo da ectópica intersticial

Corneostomia, ressecção cornual laparoscópica/laparotômica ou histerectomia em casos de hemorragia grave.

Gravidez ectópica cervical

Implantação trofoblástica na parede endocervical, abaixo do orifício interno do colo uterino.

Opções de manejo da ectópica cervical

Metotrexato sistêmico/intra-amniótico, curetagem com tamponamento por sonda Foley, embolização arterial ou histerectomia.

Gravidez ectópica na cicatriz de cesárea (CSP)

Implantação do saco gestacional dentro da cicatriz de cesárea anterior com miométrio sobrejacente afilado.

Manejo da gravidez em cicatriz de cesárea

Injeção local de MTX guiada por USG, aspiração a vácuo associada a hemostasia local ou excisão laparoscópica/histeroscópica.

Por que evitar curetagem isolada na cicatriz de cesárea

Alto risco de perfuração uterina imediata e hemorragia catastrófica refratária.

Gravidez ectópica ovariana

Implantação do saco gestacional no ovário, confirmada histologicamente pelos critérios de Spiegelberg.

Manejo da ectópica ovariana

Ressecção em cunha do ovário (cunhectomia) ou ooforectomia se houver destruição tecidual completa.

Gravidez heterotópica

Coexistência simultânea de gestação intrauterina viável e gestação ectópica, comum após fertilização in vitro.

Manejo da gravidez heterotópica

Cirurgia (salpingectomia/salpingostomia) ou injeção local de KCl/hipertônica no saco ectópico, evitando metotrexato.

Por que o MTX é contraindicado na gestação heterotópica

O metotrexato ultrapassa a barreira e causa morte ou anomalias graves no embrião intrauterino viável.

Medidas de ressuscitação inicial na rotura hemodinâmica

Dois acessos venosos calibrosos, cristaloides aquecidos, tipagem cruzada rápida, ativação de protocolo de hemotransfusão maciça.

Papel da laparotomia de controle de danos na rotura grave

Clampeamento hemostático rápido do pedículo tubário ou infundíbulo-pélvico antes de qualquer outra dissecção minuciosa.