Insuficiência Respiratória Aguda

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Insuficiência respiratória aguda tipo 1 (hipoxêmica)

Definida por PaO2 menor que 60 mmHg com PaCO2 normal ou baixa, causada principalmente por distúrbios V/Q e shunt intrapulmonar.

Insuficiência respiratória aguda tipo 2 (hipercápnica)

Definida por PaCO2 maior que 45-50 mmHg com acidose respiratória (pH menor que 7,35), decorrente de hipoventilação alveolar.

Alvo geral de SpO2 na oxigenoterapia

Entre 92% e 96% na maioria dos pacientes críticos agudos para evitar complicações da hiperóxia.

Alvo de SpO2 em pacientes com risco de hipercapnia (ex: DPOC)

Entre 88% e 92%, reduzindo o risco de agravamento da retenção de dióxido de carbono por perda do drive hipóxico e efeito Haldane.

Primeira conduta imediata na suspeita de IRpA grave

Garantir permeabilidade de vias aéreas, posicionar o paciente sentado ou cabeceira elevada e ofertar oxigênio suplementar imediato.

Cânula nasal de oxigênio (cateter tipo óculos)

Indicada para hipoxemia leve, fornece fluxo de 1 a 6 L/min, gerando FiO2 estimada entre 24% e 44%.

Máscara de Venturi

Dispositivo de alto fluxo que fornece frações inspiradas de oxigênio precisas (FiO2 de 24% a 50%), ideal para pacientes com DPOC.

Máscara com reservatório não reinalante

Indicada para hipoxemia moderada a grave aguda, operada a 10-15 L/min, ofertando FiO2 entre 80% e 95%.

Cateter nasal de alto fluxo (CNAF): mecanismo

Aquece e umidifica gases a fluxos de até 60 L/min com FiO2 ajustável até 100%, gerando baixo nível de PEEP e lavagem de CO2 do espaço morto.

Indicação principal do CNAF na IRpA

Insuficiência respiratória hipoxêmica pura aguda (tipo 1), moderada a grave, sem necessidade de intubação imediata.

Índice ROX

Relação (SpO2 / FiO2) dividida pela frequência respiratória; valor menor que 3,85 após 2 a 12h de CNAF sugere alto risco de falha e indicação de IOT.

Duas modalidades principais de Ventilação Não Invasiva (VNI)

CPAP (pressão positiva contínua contínua em vias aéreas) e BiPAP/dois níveis de pressão (IPAP e EPAP).

Indicação clássica de VNI: EAP cardiogênico

CPAP ou BiPAP reduzem pré e pós-carga do ventrículo esquerdo, diminuem o trabalho respiratório e reduzem a taxa de intubação.

Indicação clássica de VNI: exacerbação de DPOC

BiPAP é padrão-ouro na acidose respiratória leve a moderada (pH 7,25-7,35), reduzindo mortalidade e necessidade de intubação.

Contraindicações absolutas à VNI

Parada cardiorrespiratória, necessidade de intubação emergencial, trauma ou cirurgia facial extensa e obstrução anatômica de via aérea superior.

Contraindicações relativas de alto risco à VNI

Rebaixamento do nível de consciência (exceto encefalopatia hipercápnica reversível imediata), vômitos incoercíveis e choque refratário.

Tempo ideal para reavaliação de resposta à VNI

Entre 30 e 120 minutos por meio de parâmetros clínicos, gasometria arterial e conforto ventilatório para não adiar intubação indicada.

Critérios clínicos para intubação orotraqueal imediata

Exaustão respiratória iminente, bradipneia, respiração agônica, incapacidade de proteger vias aéreas ou PCR iminente.

Sequência Rápida de Intubação (SRI): Pré-oxigenação

Ofertar oxigênio a 100% por 3 a 5 minutos com máscara não reinalante ou VNI/BVM com válvula PEEP, visando saturação máxima antes da apneia.

Prevenção de colapso hemodinâmico pós-IOT

Ressuscitação volêmica prévia se indicada, vasopressores em bomba de infusão em mãos e escolha de indutores com menor impacto hemodinâmico.

Etomidato na indução da IRpA

Dose de 0,3 mg/kg EV; tem perfil hemodinâmico estável, sendo ideal para pacientes instáveis hemodinamicamente.

Cetamina na indução da IRpA

Dose de 1,5 a 2 mg/kg EV; promove broncodilatação e mantém tônus simpático, sendo excelente escolha na crise asmática grave e choque séptico.

Bloqueador neuromuscular de escolha na SRI

Succinilcolina (1-1,5 mg/kg) para início ultrarrápido ou Rocurônio (1,2 mg/kg) quando há contraindicação ao uso de succinilcolina.

Contraindicações da Succinilcolina

Hipercalemia prévia, queimaduras ou traumas graves com mais de 48-72 horas, doenças neuromusculares progressivas e risco de hipertermia maligna.

Volume corrente inicial na ventilação protetora (SDRA)

Calcular 4 a 6 mL/kg com base no peso predito (não no peso real) para minimizar a sobredistensão alveolar e o volutrauma.

Fórmula do peso corporal predito masculino

50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

Fórmula do peso corporal predito feminino

45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).

Limite superior recomendado para Pressão de Platô (Pplatô)

Manter Pplatô menor ou igual a 30 cmH2O para reduzir o barotrauma pulmonar.

Driving Pressure (pressão de distensão)

Calculada como Pressão de Platô menos PEEP (Pplatô - PEEP); deve ser mantida idealmente abaixo de 15 cmH2O.

PEEP inicial na ventilação de pacientes com SDRA

Iniciar com PEEP moderada a alta (10 a 15 cmH2O), ajustada conforme tabelas PEEP/FiO2 da ARDSNet para manter alvéolos recrutados.

Manejo da hipercapnia permissiva

Tolerar elevação gradual de PaCO2 com pH até 7,20 para evitar ventilação lesiva por altos volumes ou pressões excessivas.

Posição prona na SDRA grave: indicação

Indicada em pacientes com relação PaO2/FiO2 menor que 150 mmHg persistente após otimização inicial da ventilação mecânica.

Duração mínima de cada sessão de posição prona

Manter o paciente em pronação por pelo menos 16 horas consecutivas para otimizar recrutamento dorsal e desfechos clínicos.

Bloqueio neuromuscular contínuo na SDRA grave

Indicado nas primeiras 48 horas em assincronia grave refratária com relação PaO2/FiO2 menor que 150 mmHg (ex: cisatracúrio).

Estratégia ventilatória na crise de asma grave ou DPOC

Minimizar hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP): prolongar tempo expiratório, diminuir FR (10-14 rpm), aumentar fluxo inspiratório e volume moderado (6-8 mL/kg).

Identificação e tratamento da auto-PEEP (PEEP intrínseca)

Detectada por pausa expiratória ou curva de fluxo que não zera antes do próximo ciclo; trata-se aumentando o tempo expiratório e tratando broncoespasmo.

Manobra imediata de descompressão na auto-PEEP com PCR iminente

Desconectar o paciente do tubo endotraqueal e do ventilador, permitindo a desinsuflação passiva torácica completa.

Tratamento medicamentoso imediato do broncoespasmo grave

Beta-2 agonista inalatório de curta ação (salbutamol) associado a brometo de ipratrópio e corticoide sistêmico precoce (metilprednisolona ou hidrocortisona).

Sulfato de magnésio na crise asmática grave

Dose de 2 g EV em 20 minutos; indicado em crises graves refratárias à terapia inalatória inicial como broncodilatador adjuvante.

Manejo farmacológico inicial do EAP cardiogênico

Furosemida intravenosa e vasodilatadores venosos/arteriais (como nitroglicerina ou nitroprussiato) se pressão arterial compatível.

Papel da morfina no edema agudo de pulmão

Uso desaconselhado de rotina devido a risco aumentado de ventilação mecânica invasiva e aumento de mortalidade.

Tratamento empírico da suspeita de sepse pulmonar com IRpA

Coleta rápida de culturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora, associada à ressuscitação volêmica guiada.

Conduta ventilatória no pneumotórax hipertensivo durante VMI

Toracocentese imediata com agulha no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou 4º/5º na linha axilar anterior, seguida de drenagem em selo d'água.

Pneumonia aspirativa aguda: conduta de via aérea

Aspiração traqueal direta precoce e desobstrução mecânica; uso de antibióticos indicado se persistência após 48h ou infecção bacteriana secundária evidente.

Critérios de Berlim para SDRA: tempo de início

Piora de sintomas respiratórios ou novos achados clínicos dentro de 1 semana de uma agressão clínica conhecida.

Critérios de Berlim para SDRA: classificação por PaO2/FiO2

Leve (201-300 mmHg), Moderada (101-200 mmHg) e Grave (menor ou igual a 100 mmHg), todas com PEEP ou CPAP mínimo de 5 cmH2O.

Objetivo do uso de ECMO venovenosa (V-V ECMO) na IRpA

Suporte oxigenatório e remoção extracorpórea de CO2 em hipoxemia refratária grave na SDRA que falha à prona e ventilação ultraprotetora.

Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Manter cabeceira elevada entre 30º e 45º, higiene oral diária com clorexidina e aspiração contínua de secreções subglóticas.

Teste de Respiração Espontânea (TRE): indicação básica

Avaliar prontidão para desmame ventilatório após resolução da causa primária da IRpA com estabilidade clínica e oxigenação adequada (PaO2/FiO2 maior que 200).

Índice de Tobin (IRRS): cálculo e ponto de corte

Calculado por FR dividida pelo volume corrente em litros (FR / Vt); valores menores que 105 preveem sucesso no desmame ventilatório.