Meningite na Pediatria

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O que é meningite?

Processo inflamatório das membranas meníngeas e do espaço subaracnóideo que envolve o encéfalo e a medula espinhal.

Principais agentes bacterianos no período neonatal (0 a 28 dias)

Streptococcus agalactiae (GBS), Escherichia coli (e outros Gram-negativos entéricos) e Listeria monocytogenes.

Principais agentes bacterianos entre 1 e 3 meses de idade

Patógenos neonatais associados a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b.

Principais agentes bacterianos em crianças maiores de 3 meses

Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Neisseria meningitidis (meningococo).

Principal etiologia viral de meningite asséptica na infância

Enterovírus (coxsackievírus e ecovírus), responsáveis por mais de 80% dos casos virais.

Tríade clássica da meningite bacteriana em crianças maiores

Febre, cefaleia e rigidez de nuca.

Apresentação clínica típica de meningite em lactentes e recém-nascidos

Sinais inespecíficos: febre ou hipotermia, irritabilidade, letargia, recusa alimentar, vômitos e fontanela abaulada.

Como pesquisar o sinal de rigidez de nuca?

Tentar fletir passivamente o pescoço em direção ao tórax; há resistência marcante e dor.

Definição do sinal de Kernig

Flexão da coxa em 90 graus seguida de extensão da perna; a resposta é dor e resistência no joelho.

Definição do sinal de Brudzinski

A flexão passiva do pescoço desencadeia flexão involuntária dos quadris e joelhos.

O que é o sinal do tripé em meningite?

A criança senta-se na cama apoiando as mãos para trás para aliviar a tensão meníngea.

Lesões cutâneas purpúricas ou petequiais sugerem qual agente?

Neisseria meningitidis (meningococo), indicando risco elevado de meningococcemia fulminante.

O que é a Síndrome de Waterhouse-Friderichsen?

Insuficiência adrenal aguda causada por necrose e hemorragia das adrenais decorrente de meningococcemia grave.

Exame confirmatório essencial para diagnóstico de meningite

Punção lombar (PL) com análise citológica, bioquímica, bacterioscópica e microbiológica do líquor (LCR).

Contraindicações clínicas imediatas à punção lombar

Instabilidade hemodinâmica grave, insuficiência respiratória iminente, infecção no sítio da punção e coagulopatia grave.

Indicações de tomografia de crânio antes da punção lombar

Coma, sinais focais neurológicos, papiledema, imunodepressão grave ou história de lesão prévia do SNC.

Aspecto típico do LCR na meningite bacteriana aguda

Turvo ou purulento, com pressão de abertura aumentada.

Celularidade do LCR na meningite bacteriana

Pleocitose acentuada (frequentemente superior a 1000 leucócitos/mm3) com predomínio de neutrófilos (>80%).

Glicose e proteínas do LCR na meningite bacteriana

Hipoglicorraquia (relação LCR/glicemia < 0,4) e hiperproteinorraquia acentuada (> 100-500 mg/dL).

Aspecto e celularidade do LCR na meningite viral

Límpido ou claro, pleocitose moderada (geralmente < 500 células/mm3) com predomínio linfomonocitário.

Glicose e proteínas no LCR da meningite viral

Glicose normal (relação > 0,6) e proteínas normais ou levemente elevadas.

Papel da coloração de Gram no sedimento do LCR

Identificação rápida do padrão bacteriano: diplococos Gram-positivos (pneumococo) ou Gram-negativos (meningococo).

Exames complementares laboratoriais obrigatórios na suspeita

Hemoculturas (ao menos 2 pares), hemograma completo, PCR, eletrólitos, glicemia sérica e coagulograma.

Diagnósticos diferenciais infecciosos da meningite

Encefalite viral, abscesso cerebral, sepse sistêmica, pneumonia grave e infecção do trato urinário febril.

Diagnósticos diferenciais não infecciosos da meningite

Meningismo associado a febre alta, hemorragia subaracnóidea, leucemia com invasão meníngea e intoxicações exógenas.

Prioridade de conduta na suspeita de meningite com atraso na PL

Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente após a coleta de hemoculturas, sem esperar a punção ou tomografia.

Esquema empírico de antibióticos para neonatos (< 28 dias)

Ampicilina associada a Cefotaxima ou a um aminoglicosídeo (como Gentamicina).

Por que evitar Ceftriaxona em recém-nascidos?

Risco de precipitação com cálcio em soluções venosas e deslocamento da bilirrubina da albumina (kernicterus).

Esquema empírico para lactentes de 1 a 3 meses

Ampicilina (cobre Listeria) associada a Cefotaxima ou Ceftriaxona com ou sem Vancomicina.

Esquema empírico para crianças acima de 3 meses

Ceftriaxona ou Cefotaxima, associada à Vancomicina em locais com alta taxa de pneumococo resistente.

Posologia da Ceftriaxona na meningite bacteriana pediátrica

100 mg/kg/dia IV dividida em 1 ou 2 doses (dose máxima: 4 g/dia).

Indicação do uso de Dexametasona na meningite bacteriana

Indicada em suspeita de H. influenzae b ou S. pneumoniae para reduzir perda auditiva neurossensorial e sequelas.

Momento ideal da administração da Dexametasona

Antes ou concomitantemente com a primeira dose de antibiótico; não tem benefício comprovado se iniciada após.

Dose pediátrica recomendada de Dexametasona

0,15 mg/kg/dose a cada 6 horas por 2 a 4 dias.

Tratamento direcionado se confirmado Neisseria meningitidis

Ceftriaxona ou Penicilina Cristalina (conforme sensibilidade) por 5 a 7 dias.

Tratamento direcionado se confirmado Streptococcus pneumoniae

Ceftriaxona por 10 a 14 dias; adicionar Vancomicina se houver resistência a cefalosporinas.

Tratamento direcionado se confirmado Listeria monocytogenes

Ampicilina em altas doses associada a Gentamicina por 14 a 21 dias.

Tempo total de antibioticoterapia para H. influenzae b

7 a 10 dias de terapia com cefalosporina de 3ª geração.

Tratamento antiviral empírico para suspeita de encefalite herpética

Aciclovir intravenoso na dose de 60 mg/kg/dia dividida a cada 8 horas (neonatos) ou 500 mg/m2/dose.

Manejo da hipertensão intracraniana (HIC) na emergência

Elevação da cabeceira a 30 graus, alinhamento cervical, sedação leve, manitol ou salina hipertônica a 3%.

Manejo de crise convulsiva na vigência de meningite

Benzodiazepínico IV (Diazepam 0,2-0,3 mg/kg ou Midazolam 0,1-0,2 mg/kg); se refratário, Fenitoína ou Levetiracetam.

Suporte hemodinâmico inicial no choque séptico associado

Ressuscitação volêmica guiada com cristaloides isotônicos (10-20 mL/kg) e suporte precoce com drogas vasoativas.

Indicação de isolamento respiratório em meningite

Isolamento por gotículas nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia adequada para N. meningitidis e H. influenzae.

Quem deve receber quimioprofilaxia para doença meningocócica?

Contatos domiciliares próximos, pessoas em creches/escolas com contato íntimo e profissionais expostos a secreções sem EPI.

Drogas de escolha para quimioprofilaxia de meningococo

Rifampicina oral (2 dias), Ceftriaxona IM (dose única) ou Ciprofloxacino oral (dose única, adultos).

Dose de Rifampicina para quimioprofilaxia em crianças

10 mg/kg/dose (máximo 600 mg) a cada 12 horas por 2 dias; em < 1 mês: 5 mg/kg a cada 12 horas.

Complicações neurológicas agudas da meningite

Edema cerebral, ventriculite, trombose venosa cerebral, infarto arterial, higroma subdural e empiema.

Principal complicação a longo prazo da meningite bacteriana

Perda auditiva neurossensorial; avaliação audiológica antes da alta hospitalar é mandatória.

Outras sequelas a longo prazo da meningite pediátrica

Déficits cognitivos, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, hidrocefalia, epilepsia e paralisias focais.

Prevenção primária mais eficaz contra as meningites bacterianas

Vacinação sistemática contra Pneumococo, Meningococo (sorogrupos C e ACWY/B) e Haemophilus influenzae b.