Sangramentos da Primeira Metade da Gestação

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Sangramento da primeira metade da gestação: definição temporal

Sangramento vaginal que ocorre antes de completar 20 a 22 semanas de idade gestacional (ou feto com peso menor que 500g).

Principais etiologias do sangramento da primeira metade

Abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme).

Definição de abortamento

Interrupção da gestação antes de 20 a 22 semanas ou eliminação de concepto pesando menos de 500g.

Classificação cronológica do abortamento: precoce vs tardio

Precoce ocorre até a 12ª semana; tardio ocorre entre a 12ª e a 20ª-22ª semana gestacional.

Ameaça de abortamento: achados clínicos

Sangramento vaginal leve a moderado, colo uterino fechado, útero compatível com a idade gestacional e conceptos vivos.

Ameaça de abortamento: conduta habitual

Repouso relativo, analgesia se dor leve, abstinência sexual e reavaliação clínica e ultrassonográfica periódica.

Abortamento inevitável: conceito

Quadro hemorrágico e cólicas uterinas intensas, acompanhado de orifício cervical interno dilatado, sem eliminação de restos.

Abortamento incompleto: apresentação clínica

Sangramento moderado a volumoso, colo pérvio e eliminação parcial de produtos da concepção, com restos intrauterinos.

Abortamento completo: características

Eliminação total do feto e anexos, orifício cervical fechado ou em fechamento, cólicas cessadas e endométrio fino à ecografia.

Abortamento retido: definição

Morte embrionária ou fetal mantida na cavidade uterina sem expulsão espontânea por semanas; colo fechado e ausência de dor intensa.

Critério ultrassonográfico para saco gestacional anembrionado

Diâmetro médio do saco gestacional maior ou igual a 25 mm sem presença de vesícula vitelínica ou embrião visível.

Critério de óbito embrionário pelo comprimento cabeça-nádega (CCN)

CCN maior ou igual a 7 mm sem detecção de batimentos cardioembrionários na ultrassonografia transvaginal.

Abortamento infectado / séptico: manifestações

Febre, sangramento vaginal com odor fétido, dor pélvica intensa, colo pérvio e dor à mobilização uterina.

Abortamento infectado: conduta imediata

Internação, antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa e esvaziamento uterino rápido após início dos antibióticos.

Aspiração Manual Intrauterina (AMIU): indicação típica

Esvaziamento uterino no abortamento incompleto com útero menor que 12 semanas, sendo método seguro e com menor risco de perfuração.

Curetagem uterina: principais riscos associados

Perfuração uterina, hemorragia, infecção pélvica e formação de sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman).

Uso de misoprostol no abortamento retido

Análogo de prostaglandina E1 utilizado para promover contratilidade uterina e amolecimento cervical para expulsão ou pré-esvaziamento.

Investigação de abortamento habitual: quando indicar

Recomendada após 2 ou 3 perdas gestacionais espontâneas consecutivas.

Síndrome antifosfolípide (SAF) e perdas gestacionais

Causa trombofílica autoimune associada a abortos de repetição, tromboses e presença de anticoagulante lúpico ou anticardiolipina.

Incompetência istmocervical: características

Dilatação cervical indolor no 2º trimestre levando a abortos tardios sem cólicas proeminentes prévias; tratada com cerclagem uterina.

Gestação ectópica: definição

Implantação e desenvolvimento do blastocisto fora do revestimento endometrial normal da cavidade uterina.

Localização mais frequente de gestação ectópica

Tuba uterina (porção ampular em mais de 70% a 80% dos casos tubários).

Tríade clínica clássica da gestação ectópica

Atraso menstrual (amenorreia), dor abdominal ou pélvica e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade.

Fatores de risco para gestação ectópica

Cirurgia tubária prévia, DIP (doença inflamatória pélvica), ectópica prévia, tabagismo, reprodução assistida e uso de DIU.

Sinal do grito de Douglas (Sinal de Proust)

Dor intensa à palpação ou mobilização do fundo de saco posterior de Douglas, comum no abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica rota.

Gestação ectópica íntegra vs rota

Íntegra: paciente hemodinamicamente estável e dor localizada. Rota: choque hipovolêmico, hemoperitônio maciço e peritonite.

Zona discriminatória do beta-hCG na ultrassonografia transvaginal

Valor de beta-hCG (geralmente entre 1.500 e 2.000 mUI/ml) a partir do qual o saco gestacional intrauterino deve ser visível.

Critérios para tratamento clínico da ectópica com metotrexato (MTX)

Estabilidade hemodinâmica, massa anexial menor que 3,5 a 4 cm, ausência de BCF e beta-hCG idealmente menor que 5.000 mUI/ml.

Mecanismo de ação do metotrexato (MTX)

Antagonista do ácido fólico que inibe a di-hidrofolato redutase, interrompendo a síntese de DNA e proliferação trofoblástica acelerada.

Conduta cirúrgica na gestação ectópica rota com choque

Laparotomia exploradora de urgência com salpingectomia para controle imediato da hemorragia e ressuscitação volêmica.

Salpingostomia vs salpingectomia na gestação ectópica

Salpingostomia preserva a tuba (risco residual de trofoblasto persistente); salpingectomia remove a tuba acometida.

Doença Trofoblástica Gestacional (DTG): espectro

Grupo de patologias da proliferação celular trofoblástica que inclui mola hidatiforme, mola invasora, coriocarcinoma e PSTT.

Mola hidatiforme completa: cariótipo e origem

Mais frequentemente 46,XX de origem puramente paterna (fecundação de óvulo anucleado por espermatozoide duplicado).

Mola hidatiforme parcial: cariótipo e origem

Tipicamente triploide (69,XXY ou 69,XXX), originada pela fertilização de óvulo normal por dois espermatozoides (dispermia).

Presença de feto na mola: completa vs parcial

Ausente na mola completa; frequentemente presente (porém malformado e inviável) na mola parcial.

Sinais e sintomas clássicos de mola hidatiforme

Sangramento em borra de café ou suco de ameixa, hiperêmese gravídica precoce, útero maior que o esperado e pré-eclâmpsia precoce.

Aspecto ultrassonográfico típico da mola hidatiforme completa

Padrão em flocos de neve, tempestade de neve ou vesículas em cacho de uva no interior da cavidade uterina.

Cistos tecaluteínicos na mola hidatiforme

Cistos ovarianos bilaterais volumosos induzidos pela estimulação de níveis maciçamente elevados de beta-hCG sérico.

Conduta padrão para esvaziamento na mola hidatiforme

Vácuo-aspiração intrauterina (aspiração elétrica ou manual), com envio do material obrigatoriamente para exame anatomopatológico.

Seguimento pós-molar do beta-hCG: objetivo principal

Monitorar a queda dos títulos até a negativação semanal para rastrear precocemente progressão para neoplasia trofoblástica gestacional.

Critérios de persistência / malignização pós-molar (FIGO)

Platô em 4 dosagens de beta-hCG em 3 semanas, ou ascensão em 3 dosagens em 2 semanas, ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma.

Profilaxia da aloimunização Rh com imunoglobulina anti-D

Obrigatória em mulheres Rh negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) que apresentem sangramentos da 1ª metade.

Dose de imunoglobulina anti-D no primeiro trimestre

Geralmente 150 mcg (ou 300 mcg dose padrão) administrada por via intramuscular dentro de 72 horas do evento hemorrágico.

Hematoma retrocoriônico / subcoriônico

Coleção hemática entre o córion e o miométrio; achado frequente de sangramento com embrião vivo de bom prognóstico habitual.

Pólipo cervical e ectopia durante a gestação

Causas cervicais benignas frequentes de sangramento genital de pequena intensidade após relação sexual ou exame ginecológico.

Sinal de Cullen na gravidez ectópica rota

Equimose periumbilical resultante da difusão de sangue retroperitoneal ou intraperitoneal maciço até o tecido subcutâneo.

Evolução dos títulos de beta-hCG em gestação intrauterina tópica inicial

Espera-se duplicação ou aumento de pelo menos 53% a cada 48 horas no início do primeiro trimestre.

Coriocarcinoma gestacional: características

Tumor maligno epitelial trofoblástico altamente invasivo e anaplásico, com rápida disseminação hematogênica, especialmente para pulmões.

Recomendação contraceptiva após esvaziamento molar

Uso de contracepção eficaz (como anticoncepcionais orais) por pelo menos 6 meses para evitar confusão no seguimento do beta-hCG.

Primeira conduta no choque hemorrágico obstétrico da 1ª metade

Garantir vias aéreas, dois acessos venosos calibrosos, expansão com cristaloides isotônicos e tipagem com reserva de hemoderivados.