Vaginose Bacteriana

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O que é vaginose bacteriana (VB)?

Disbiose caracterizada pela redução de Lactobacillus spp. e proliferação de bactérias anaeróbias estritas e facultativas.

Principal bactéria anaeróbia associada à VB

Gardnerella vaginalis, associada a outras como Atopobium vaginae, Prevotella spp. e Mobiluncus spp.

Critérios clínicos clássicos para diagnóstico de VB

Critérios de Amsel: presença de pelo menos 3 dos 4 parâmetros clínicos e laboratoriais.

Critérios de Amsel (4 componentes)

Corrimento homogêneo acinzentado, pH vaginal > 4,5, teste das aminas (Whiff test) positivo e presença de 'clue cells'.

O que são 'clue cells' (células-guia)?

Células epiteliais vaginais com bordas obscurecidas pela adesão massiva de bactérias na microscopia a fresco.

Padrão-ouro laboratorial para diagnóstico de VB

Escore de Nugent, baseado na bacterioscopia corada por Gram da secreção vaginal (escore de 7 a 10 confirma VB).

Indicação padrão de tratamento para VB

Tratar todas as mulheres sintomáticas, gestantes sintomáticas ou antes de procedimentos ginecológicos invasivos.

Primeira linha oral recomendada (CDC/MS)

Metronidazol 500 mg por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias.

Primeira linha vaginal: gel de metronidazol

Metronidazol gel 0,75%, um aplicador cheio (5 g) intravaginal à noite, durante 5 dias.

Primeira linha vaginal: creme de clindamicina

Clindamicina creme 2%, um aplicador cheio (5 g) intravaginal à noite, durante 7 dias.

Opção alternativa oral: Tinidazol (esquema longo)

Tinidazol 1 g por via oral, uma vez ao dia, durante 5 dias.

Opção alternativa oral: Tinidazol (esquema curto)

Tinidazol 2 g por via oral, uma vez ao dia, durante 2 dias.

Opção alternativa oral: Clindamicina cápsulas

Clindamicina 300 mg por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias.

Opção alternativa oral: dose única de secnidazol

Secnidazol 2 g por via oral em dose única.

Vantagem do metronidazol vaginal sobre o oral

Menor incidência de efeitos adversos gastrointestinais sistêmicos, como náuseas e gosto metálico.

Interação importante com álcool e metronidazol/tinidazol

Efeito dissulfiram (rubor, vômitos, taquicardia); evitar álcool durante e até 24-72h após o término.

Efeito adverso comum da clindamicina em creme

Pode enfraquecer preservativos de látex e diafragmas até 72 horas após o uso do creme à base de óleo.

Conduta para parceiros sexuais masculinos

O tratamento de rotina de parceiros sexuais masculinos não é recomendado pelas diretrizes.

Conduta para parceiras sexuais femininas

Avaliar e tratar a parceira se ela apresentar sintomas de vaginose bacteriana.

Tratamento de VB em gestantes sintomáticas

Metronidazol 500 mg via oral a cada 12h por 7 dias, ou Metronidazol 250 mg via oral a cada 8h por 7 dias.

Segurança do metronidazol na gestação

Considerado seguro em qualquer trimestre segundo consensos modernos (CDC e Ministério da Saúde do Brasil).

Tratamento de VB na amamentação

Metronidazol oral pode ser usado; se em dose alta única, recomenda-se suspender amamentação por 12 a 24 horas.

Definição de vaginose bacteriana recorrente (VBR)

Ocorrência de 3 ou mais episódios confirmados no período de 12 meses.

Manejo da fase aguda na VB recorrente

Repetir ciclo estendido de Metronidazol oral ou vaginal por 7 a 14 dias para controle dos sintomas.

Terapia de manutenção para VB recorrente

Metronidazol gel vaginal 0,75% duas vezes por semana durante 4 a 6 meses após resolução aguda.

Esquema alternativo de supressão com ácido bórico

Ácido bórico 600 mg intravaginal diário por 21 dias associado a antibiótico, seguido de metronidazol gel semanal.

Papel do biofilme polimicrobiano na recidiva de VB

G. vaginalis forma um biofilme espesso que protege bactérias contra resposta imune e antimicrobianos.

Uso de probióticos orais ou vaginais na VB

Podem ser coadjuvantes na restauração da flora, mas não substituem os esquemas antimicrobianos recomendados.

Conduta em pacientes assintomáticas de rotina

Não se recomenda rastreamento nem tratamento de rotina em mulheres assintomáticas sem gestação ou cirurgia.

Rastreio e tratamento antes de inserção de DIU ou aborto

Recomendado diagnosticar e tratar para reduzir risco de Doença Inflamatória Pélvica (DIP) pós-procedimento.

Complicações obstétricas associadas à VB não tratada

Aumento do risco de parto prematuro, ruptura prematura de membranas ovulares e endometrite puerperal.

Complicações ginecológicas associadas à VB

Maior susceptibilidade à infecção por HIV, HSV-2, gonococo, clamídia e desenvolvimento de DIP.

pH vaginal característico na VB

pH alcalinizado, geralmente superior a 4,5, decorrente da perda da produção de ácido lático pelos lactobacilos.

Mecanismo do 'Whiff test' (teste das aminas)

Liberação de odor fétido semelhante a peixe podre após adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10% à secreção.

Aspecto típico do corrimento na VB ao exame especular

Corrimento fino, fluido, homogêneo, acinzentado ou branco-amarelado que recobre difusamente as paredes vaginais.

Diferencial de VB: sinais flogísticos vulvovaginais

VB tipicamente não causa eritema, edema vulvar ou prurido intenso, diferenciando-se da candidíase e tricomoníase.

Diferença entre bacterioscopia de VB e flora normal

VB exibe escassos bacilos gram-positivos longos (Lactobacillus) e abundantes cocobacilos gram-variáveis/gram-negativos.

Necessidade de cultura bacteriana para diagnóstico

Não recomendada; Gardnerella vaginalis faz parte da microbiota normal de muitas mulheres saudáveis assintomáticas.

Teste rápido de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT)

Testes moleculares aprovados possuem alta sensibilidade e especificidade, sendo opções diagnósticas válidas.

Conduta no seguimento pós-tratamento da VB

Consultas de acompanhamento não são necessárias caso haja resolução completa dos sintomas.

Orientação comportamental: duchas vaginais

Desencorajar duchas vaginais, pois alteram a microbiota normal e facilitam a proliferação bacteriana.

Orientação comportamental: hábitos de higiene íntima

Lavar apenas a genitália externa com água ou sabonete neutro hipoalergênico, evitando fricção excessiva.

Uso de preservativos na prevenção de recidivas de VB

O uso consistente de preservativos tem efeito protetor contra a recorrência de episódios de VB.

Alergia ou intolerância grave ao Metronidazol: conduta

Prescrever Clindamicina por via oral (300 mg 12/12h por 7 dias) ou creme vaginal 2% por 7 dias.

Risco de colite pseudomembranosa com Clindamicina

Raro no uso tópico vaginal, mas potencial efeito adverso sistêmico por Clostridioides difficile.

Relação entre tabagismo e VB

Fumo é fator de risco independente; cessação tabágica deve ser orientada para diminuir recidivas.

Impacto do estrogênio na microbiota vaginal

Estrogênio estimula glicogênio epitelial, essencial para proliferação e acidificação por Lactobacillus.

Diagnóstico diferencial: Tricomoníase vs VB

Tricomoníase causa vaginite franca, colo em morango, protozoários móveis a fresco e corrimento bolhoso.

Diagnóstico diferencial: Candidíase vs VB

Candidíase tem pH < 4,5, prurido intenso, hifas/esporos à microscopia e teste das aminas negativo.

Objetivo terapêutico primário na VB

Aliviar os sintomas genitais e reduzir o risco de complicações infecciosas secundárias associadas à disbiose.