Análise e Investigação de Acidentes

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Acidente de trabalho

Evento imprevisto e indesejável ocorrido no exercício do trabalho que resulta em lesão corporal, perturbação funcional ou morte.

Incidente (Quase-acidente)

Evento não planejado que teve potencial para causar lesão ou dano, mas que não resultou em perdas reais.

Perigo (Hazard)

Fonte, situação ou ato com potencial intrínseco para causar danos humanos, materiais ou ambientais.

Risco

Combinação da probabilidade de ocorrência de um evento perigoso com a gravidade das lesões ou danos por ele causados.

Investigação de acidentes

Processo sistemático de coleta e análise de informações para identificar causas e prevenir recorrências.

Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT)

Documento legal obrigatório no Brasil para registrar acidentes ou doenças ocupacionais perante a Previdência Social.

Causa raiz

Fator causal fundamental que, se corrigido ou eliminado, previne a repetição do evento indesejado.

Causa imediata

Circunstância ou ato que precede diretamente o acidente, como ações inseguras ou condições perigosas.

Causa básica

Origem real dos desvios, geralmente ligada a falhas de gestão, fatores pessoais ou limitações do sistema de trabalho.

Condição insegura (Condição perigosa)

Deficiência no ambiente, equipamentos ou instalações que oferece risco à integridade física do trabalhador.

Ato inseguro (Comportamento de risco)

Ação ou omissão executada pelo trabalhador que contraria normas de segurança e eleva a chance de acidente.

Teoria do Dominó de Heinrich

Modelo linear onde o acidente resulta de uma sequência de fatores interdependentes que caem sucessivamente.

Pirâmide de Bird

Conceito estatístico que relaciona proporções entre quase-acidentes, danos materiais, lesões leves e lesões graves.

Modelo do Queijo Suíço (Reason)

Teoria sistêmica que explica acidentes pelo alinhamento de falhas ativas e condições latentes em barreiras defensivas.

Falha ativa

Ato inseguro ou erro cometido diretamente por operadores na linha de frente, com impacto imediato no sistema.

Condição latente

Decisão gerencial, falha de projeto ou deficiência organizacional adormecida que fragiliza as defesas do sistema.

Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe)

Ferramenta gráfica usada para categorizar causas potenciais de um problema em fatores como método, mão de obra e máquina.

Método dos 5 Porquês

Técnica interrogativa iterativa que aprofunda a investigação perguntando repetidamente o porquê de cada resposta.

Análise da Árvore de Falhas (FTA)

Método dedutivo estruturado que usa lógica booleana para mapear combinações de falhas que levam a um evento de topo.

Análise da Árvore de Eventos (ETA)

Método indutivo que projeta possíveis desfechos a partir de um evento inicial, considerando o sucesso ou falha das barreiras.

Método da Árvore de Causas (ADC)

Abordagem retrospectiva que conecta fatos comprovados a partir do acidente final, sem formular juízos de valor.

Fato comprovado (ADC)

Informação objetiva, observável e verificável sobre o acidente, distinguindo-se de suposições ou julgamentos morais.

Variação (ADC)

Modificação ou perturbação no fluxo habitual de trabalho que contribuiu para o desenrolar do acidente.

Modelo Bow-Tie

Diagrama que combina a árvore de causas (à esquerda) e a de consequências (à direita), com o evento central no meio.

FMEA (Análise de Modos de Falha e Efeitos)

Método proativo para identificar potenciais pontos de falha em processos ou produtos e avaliar seus riscos e impactos.

HAZOP (Estudo de Perigos e Operabilidade)

Técnica qualitativa estruturada que usa palavras-guia para identificar desvios operacionais em sistemas industriais.

STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes)

Modelo sistêmico que trata a segurança como um problema de controle dinâmico, e não apenas de falha de componentes.

FRAM (Functional Resonance Analysis Method)

Método de análise focado na variabilidade do desempenho das funções diárias e sua ressonância no sistema.

Entrevista de investigação

Coleta de testemunhos conduzida de forma empática e sem foco punitivo para esclarecer a dinâmica dos eventos.

Preservação do local do acidente

Isolamento da área para garantir a integridade dos vestígios físicos antes da perícia e da equipe técnica.

Cultura Justa (Just Culture)

Ambiente onde erros honestos são tratados como oportunidades de aprendizado e distingue-se erro de dolo deliberado.

Trabalho Prescrito vs. Trabalho Real

Diferença entre o procedimento formal planejado pelas regras e a execução prática adaptada no cotidiano.

Barreira de segurança

Medida física, técnica ou procedimental implementada para prevenir, interromper ou mitigar a energia de um acidente.

Hierarquia de controles de risco

Ordem de eficácia prioritária: eliminação, substituição, controles de engenharia, administrativos e EPIs.

Plano de ação corretiva

Conjunto organizado de medidas práticas destinadas a eliminar causas raízes e monitorar a eficácia preventiva.

Lições aprendidas

Conhecimento derivado da análise do evento compartilhado com a organização para enriquecer a prevenção coletiva.

Taxa de frequência de acidentes

Indicador que mede a quantidade de acidentes ocorridos por milhão de horas-homem de exposição ao risco.

Taxa de gravidade de acidentes

Métrica que calcula o número de dias perdidos e debitados em relação às horas trabalhadas no período.

Doença ocupacional

Condição mórbida decorrente de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele diretamente relacionada.

Ergonomia de sistemas

Disciplina que estuda interações entre humanos e outros elementos do sistema para otimizar segurança e bem-estar.

Engenharia de Resiliência

Abordagem que analisa como organizações conseguem se adaptar com sucesso diante de imprevistos e complexidade.

Safety I

Perspectiva de segurança focada no que dá errado, buscando eliminar erros, falhas e comportamentos desviantes.

Safety II

Perspectiva que estuda por que as coisas dão certo no cotidiano, fortalecendo a adaptação e resiliência humana.

Viés de retrospectiva (Hindsight bias)

Tendência de superestimar a previsibilidade de um acidente após o seu desfecho já ser conhecido.

Análise de fatores humanos

Investigação de aspectos cognitivos, fisiológicos e sociais que influenciam o desempenho e a tomada de decisão.

Evidência física

Elemento material coletado no local, como peças fraturadas, marcas de impacto ou registros digitais.

Linha do tempo (Cronologia do acidente)

Reconstrução sequencial temporal de todas as ações e eventos que antecederam e sucederam o acidente.

Auditoria de segurança

Exame sistemático e independente para verificar se atividades e resultados cumprem disposições planejadas.

Interrupção de trabalho (Direito de recusa)

Direito legal do trabalhador de interromper a atividade ao identificar risco grave e iminente à sua vida ou integridade.

Relatório final de investigação

Documento conclusivo com a descrição dos fatos, metodologia, análise de causas e recomendações preventivas.