Anamnese Clínica

Cartões · 50

Identificação do paciente

Registro de dados demográficos e civis como nome, idade, sexo e ocupação. Objetivo: estabelecer vínculo, contextualizar riscos epidemiológicos e personalizar a abordagem.

Queixa Principal (QP)

Motivo central que levou o paciente a buscar atendimento, registrado nas palavras dele. Objetivo: definir o foco prioritário da consulta médica.

História da Doença Atual (HDA)

Descrição cronológica detalhada da queixa principal desde o seu início. Objetivo: compreender a evolução fisiopatológica e guiar o raciocínio diagnóstico.

Início dos sintomas (HDA)

Momento exato e velocidade de instalação da queixa (súbita ou insidiosa). Objetivo: diferenciar eventos agudos e emergenciais de quadros crônicos ou degenerativos.

Localização e irradiação da dor (HDA)

Sítio anatômico exato do desconforto e trajetos para onde ele se espalha. Objetivo: identificar dermátomos envolvidos ou órgãos com inervação compartilhada.

Qualidade ou caráter do sintoma (HDA)

Sensação descrita pelo paciente, como pontada, queimação, aperto ou cólica. Objetivo: associar o sintoma a mecanismos teciduais ou viscerais específicos.

Intensidade dos sintomas (HDA)

Gravidade percebida pelo paciente, frequentemente medida por escalas de 0 a 10. Objetivo: quantificar o sofrimento e avaliar a resposta terapêutica.

Fatores de melhora e piora (HDA)

Condições, posturas ou ações que atenuam ou agravam o quadro clínico. Objetivo: fornecer pistas etiológicas diagnósticas e orientar medidas de alívio.

Sintomas associados (HDA)

Manifestações clínicas que ocorrem concomitantemente à queixa principal. Objetivo: mapear o envolvimento multissistêmico e afunilar hipóteses diagnósticas.

Evolução temporal (HDA)

Comportamento do sintoma ao longo do tempo (contínuo, intermitente, progressivo). Objetivo: distinguir patologias paroxísticas de doenças em deterioração contínua.

Interrogatório Sintomatológico / Revisão de Sistemas

Varredura interrogativa e sistemática de todos os aparelhos e sistemas orgânicos. Objetivo: detectar sintomas não relatados espontaneamente na HDA.

Sintomas gerais (Revisão de Sistemas)

Perguntas sobre febre, astenia, alterações de peso e sudorese noturna. Objetivo: triar doenças inflamatórias, infecciosas, endócrinas ou neoplasias sistêmicas.

Avaliação cardiovascular (Revisão de Sistemas)

Questionamento sobre precordialgia, palpitações, edema de membros e ortopneia. Objetivo: rastrear insuficiência cardíaca, arritmias ou coronariopatias.

Avaliação respiratória (Revisão de Sistemas)

Investigação sobre tosse, dispneia, expectoração, hemoptise e sibilância. Objetivo: detectar afecções pulmonares agudas ou crônicas e vias aéreas.

Avaliação gastrintestinal (Revisão de Sistemas)

Investigação de náuseas, vômitos, pirose, disfagia, ritmo e aspecto fecal. Objetivo: identificar distúrbios digestivos funcionais, inflamatórios ou obstrutivos.

Avaliação geniturinária (Revisão de Sistemas)

Perguntas sobre disúria, polaciúria, hematúria, corrimentos e incontinência. Objetivo: rastrear infecções, nefropatias e disfunções do aparelho urinário ou genital.

Avaliação osteomuscular (Revisão de Sistemas)

Pesquisa sobre artralgias, mialgias, rigidez matinal e limitação motora. Objetivo: investigar doenças reumatológicas, ortopédicas ou degenerativas articulares.

Avaliação neurológica (Revisão de Sistemas)

Investigação de cefaleia, síncope, crises convulsivas, parestesias e déficits focais. Objetivo: identificar afecções agudas ou crônicas do sistema nervoso.

Avaliação psiquiátrica (Revisão de Sistemas)

Perguntas sobre humor, ansiedade, qualidade do sono, memória e ideação suicida. Objetivo: diagnosticar transtornos mentais e avaliar a saúde emocional geral.

História Patológica Pregressa (HPP)

Registro de morbidades prévias, cirurgias, hospitalizações e transfusões. Objetivo: conhecer a base patológica que pode influenciar a doença atual.

Alergias conhecidas (HPP)

Levantamento de reações hipersensíveis a medicamentos, alimentos ou substâncias. Objetivo: prevenir reações iatrogênicas graves e anafilaxia durante a conduta.

Histórico cirúrgico prévio (HPP)

Registro de procedimentos cirúrgicos realizados e complicações anestésicas. Objetivo: explicar alterações anatômicas e prever riscos cirúrgicos futuros.

Histórico de imunizações (HPP)

Verificação do calendário vacinal e de doses de reforço recebidas. Objetivo: estimar suscetibilidade a infecções preveníveis e orientar imunização.

Uso de medicamentos em domicílio

Relação detalhada de fármacos contínuos, doses, horários e fitoterápicos. Objetivo: identificar adesão, efeitos colaterais e potenciais interações medicamentosas.

História Fisiológica

Dados de nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor, menarca e menopausa. Objetivo: entender a trajetória biológica e marcos maturacionais do paciente.

Histórico ginecológico e obstétrico

Investigação de gestações, partos, abortos, método contraceptivo e ciclo menstrual. Objetivo: contextualizar riscos obstétricos e avaliar saúde reprodutiva.

História Familiar (HF)

Investigação de patologias em parentes consanguíneos de primeiro e segundo grau. Objetivo: identificar padrões de hereditariedade e fatores de risco genéticos.

História Social / Hábitos de Vida

Avaliação de ocupação, rotina diária, padrão de sono e lazer. Objetivo: compreender o impacto do estilo de vida sobre o processo saúde-doença.

Tabagismo (História Social)

Quantificação do uso de tabaco em maços-ano e tentativas de cessação. Objetivo: estratificar risco cardiovascular, pulmonar e oncológico.

Etilismo (História Social)

Quantificação da frequência, tipo e volume de álcool consumido. Objetivo: avaliar risco de hepatopatia, pancreatite e dependência química.

Uso de substâncias ilícitas (História Social)

Investigação sem julgamentos sobre consumo de drogas recreativas. Objetivo: prever interações farmacológicas graves e riscos cardiovasculares ou neuropsiquiátricos.

Prática de atividade física (História Social)

Avaliação da modalidade, frequência semanal e intensidade dos exercícios. Objetivo: mensurar condicionamento cardiorrespiratório e orientar prevenção metabólica.

Padrão alimentar e nutricional (História Social)

Inquérito sobre preferências dietéticas, restrições e ingestão hídrica. Objetivo: identificar déficits nutricionais e fatores de risco para dismetabolismo.

Condições de moradia e saneamento

Informações sobre infraestrutura residencial, água tratada e esgotamento. Objetivo: reconhecer riscos biológicos, zoonoses e infecções parasitárias endêmicas.

Histórico de viagens recentes (Epidemiologia)

Registro de deslocamentos recentes para regiões de risco sanitário. Objetivo: incluir no diagnóstico diferencial infecções endêmicas ou tropicais atípicas.

Exposição ocupacional (História Social)

Levantamento de contato no trabalho com poeiras, químicos, radiação e ruído. Objetivo: rastrear pneumoconioses, intoxicações e patologias laborais.

História da vida sexual

Questionamento sobre práticas sexuais, parcerias e métodos de proteção de barreira. Objetivo: orientar profilaxia, rastreio de ISTs e planejamento reprodutivo.

Pergunta aberta de início de consulta

Abertura com 'Em que posso ajudar?' ou 'O que o traz aqui hoje?'. Objetivo: incentivar a fala livre e a narrativa espontânea do paciente.

Pergunta fechada / focada

Perguntas de resposta direta, como 'A dor piora ao respirar fundo?'. Objetivo: esclarecer características anatômicas ou clínicas específicas e pontuais.

Técnica de facilitação

Uso de incentivos verbais e não-verbais breves como 'continue', 'compreendo' e acenos. Objetivo: encorajar o paciente a aprofundar seu relato sem ser interrompido.

Técnica de esclarecimento / clarificação

Intervenção pedindo mais precisão: 'O que o senhor quer dizer com tontura?'. Objetivo: evitar mal-entendidos diagnósticos gerados por termos leigos vagos.

Técnica de reflexão / espelhamento

Repetição das últimas palavras ditas pelo paciente com entonação de interesse. Objetivo: validar o relato e estimular a elaboração espontânea de mais detalhes.

Técnica de confrontação

Apontamento educado de inconsistências no discurso ou entre fala e expressão. Objetivo: esclarecer contradições e investigar defesas psicológicas ou negação.

Técnica de interpretação

Sugestão médica que conecta eventos ou sentimentos trazidos na anamnese. Objetivo: ampliar a compreensão do paciente sobre a relação entre queixas e emoções.

Técnica de sumarização / síntese

Resumo feito pelo médico sobre os principais pontos relatados até o momento. Objetivo: checar a precisão dos dados colhidos e pactuar as prioridades clínicas.

Empatia e validação emocional

Reconhecimento explícito do sofrimento ('Imagino o quão difícil isso tem sido'). Objetivo: fortalecer a relação médico-paciente e reduzir a angústia do doente.

Investigação de crenças sobre a doença

Pergunta do tipo 'O que você acha que está causando isso?'. Objetivo: identificar medos, concepções prévias e facilitar a adesão ao plano de cuidado.

Investigação do impacto na vida diária

Pergunta sobre como a queixa prejudica o trabalho, sono e autocuidado. Objetivo: mensurar a incapacidade funcional real gerada pelo adoecimento.

Investigação de sintomas de alarme (Red Flags)

Perguntas direcionadas sobre perda ponderal involuntária, febre diária e síncopes. Objetivo: afastar rapidamente emergências clínicas e neoplasias subjacentes.

Fechamento da anamnese clínica

Pergunta conclusiva: 'Há mais alguma coisa importante que não conversamos?'. Objetivo: evitar que preocupações essenciais fiquem de fora antes do exame físico.