Choque Circulatório na Emergência

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Definição fisiopatológica de choque circulatório

Desequilíbrio crítico entre a oferta sistêmica de oxigênio (DO2) e a demanda metabólica celular (VO2), gerando hipóxia tecidual.

Primeira conduta imediata na abordagem do paciente em choque

Aplicação sistemática do ABCDE da emergência com garantia de via aérea pérvia e oxigenação adequada.

Meta inicial de Pressão Arterial Média (PAM) na maioria dos choques

PAM mínima de 65 mmHg para assegurar perfusão dos órgãos vitais.

Parâmetro clínico clássico de má perfusão periférica

Tempo de enchimento capilar (TEC) prolongado, superior a 3 segundos.

Marcador bioquímico fundamental de hipoperfusão e metabolismo anaeróbio

Lactato sérico elevado (> 2 mmol/L), devendo ser dosado seriadamente.

Meta de débito urinário na ressuscitação do choque

Manutenção de diurese maior ou igual a 0,5 mL/kg/hora.

Os quatro tipos clássicos de choque circulatório

Distributivo, hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo.

Solução de escolha para ressuscitação volêmica inicial

Cristaloides balanceados (ex.: Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) ou solução fisiológica a 0,9%.

Volume inicial recomendado de cristaloide no choque séptico

Bolus de 30 mL/kg de solução cristaloide nas primeiras 3 horas de atendimento.

Risco da sobrecarga hídrica inadvertida

Edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e aumento da mortalidade.

Teste de elevação passiva das pernas (PLR)

Manobra dinâmica para predizer fluidorresponsividade simulando um bolus de cerca de 300 mL de sangue.

Definição de fluidorresponsividade

Aumento do débito cardíaco em 10% a 15% após prova volêmica ou manobra equivalente.

Indicação precoce de vasopressor

Hipotensão profunda com risco de parada cardíaca ou ausência de resposta à expansão volêmica inicial.

Vasopressor de primeira linha no choque séptico

Noradrenalina, com dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg/minuto titulada por meta de PAM.

Mecanismo de ação da noradrenalina

Potente agonista alfa-1 adrenérgico (vasoconstrição) com modesto efeito beta-1 (inotropismo).

Segundo vasopressor adicionado à noradrenalina no choque séptico refratário

Vasopressina na dose fixa de 0,03 unidades/minuto para restaurar tônus vascular.

Indicação de hidrocortisona no choque séptico

Choque refratário com necessidade de doses crescentes de vasopressores (200 mg/dia em infusão contínua ou fracionada).

Manejo imediato no choque anafilático

Adrenalina intramuscular (1:1.000) na dose de 0,3 a 0,5 mg no vasto lateral da coxa imediatamente.

Conduta se o choque anafilático for refratário à adrenalina IM

Iniciar adrenalina em infusão intravenosa contínua e expansão volêmica agressiva.

Primeira linha inotrópica no choque cardiogênico com débito reduzido

Dobutamina, iniciada na faixa de 2,5 a 5 mcg/kg/minuto e titulada conforme resposta hemodinâmica.

Mecanismo de ação da dobutamina

Agonista predominantemente beta-1 adrenérgico, elevando contratilidade miocárdica e frequência cardíaca.

Efeito adverso vascular comum da dobutamina

Vasodilatação periférica reflexa (beta-2), podendo agravar a hipotensão se usada sem vasopressor.

Conduta volêmica no choque cardiogênico com congestão pulmonar

Restrição hídrica estrita e priorização de suporte inotrópico e vasopressor.

Manejo imediato do pneumotórax hipertensivo (choque obstrutivo)

Toracocentese descompressiva imediata no 2º espaço intercostal anterior ou 5º espaço axilar lateral.

Manejo imediato do tamponamento cardíaco (choque obstrutivo)

Pericardiocentese de alívio orientada por ultrassom ou cirúrgica de urgência.

Tratamento de reperfusão de emergência no tromboembolismo pulmonar maciço com choque

Trombolítico sistêmico (ex.: alteplase 100 mg IV em 2 horas) se ausência de contraindicações absolutas.

Estratégia transfusional no choque hemorrágico grave

Ativação do protocolo de transfusão maciça com hemácias, plasma e plaquetas na proporção 1:1:1.

Conceito de ressuscitação hemostática no choque hemorrágico

Restringir infusão excessiva de cristaloides para evitar hemodiluição, acidose e hipotermia.

Indicação do ácido tranexâmico no trauma com choque hemorrágico

Administrar 1 g IV em 10 minutos nas primeiras 3 horas do trauma, seguido de 1 g em 8 horas.

Alvo de pressão arterial na hipotensão permissiva no trauma

PAM entre 50 e 60 mmHg (PAS 80-90 mmHg) até que o sangramento cirúrgico seja controlado.

Contraindicação da hipotensão permissiva

Traumatismo cranioencefálico grave (requer PAM ≥ 80 mmHg para pressão de perfusão cerebral).

Tríade letal no choque hemorrágico do trauma

Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.

Acesso vascular inicial preferencial na emergência para infusão rápida de volume

Dois cateteres venosos periféricos de grosso calibre e curto comprimento (14G ou 16G).

Via de exceção imediata caso acesso venoso periférico falhe no paciente em choque

Acesso intraósseo (IO), garantindo rápida administração de fluidos e medicações.

Pode-se infundir noradrenalina em acesso venoso periférico?

Sim, temporariamente em veia calibrosa proximal enquanto se obtém acesso venoso central seguro.

Antídoto/medida para extravasamento periférico de noradrenalina

Infiltração local imediata com fentolamina ou pomada de nitroglicerina tópica.

Meta da Saturação Venosa Central de Oxigênio (SvcO2) na ressuscitação

Valores maiores ou iguais a 70% obtidos em cateter central na veia cava superior.

Significado de SvcO2 persistentemente baixa apesar de PAM corrigida

Baixo débito cardíaco ou anemia importante exigindo inotrópico ou transfusão.

Manejo imediato do choque neurogênico

Ressuscitação volêmica judiciosa combinada precocemente com noradrenalina para recuperar tônus vasomotor.

Característica hemodinâmica única do choque neurogênico

Hipotensão arterial acompanhada de bradicardia decorrente da perda do tônus simpático.

Papel do ultrassom point-of-care (POCUS/protocolo RUSH) no choque indiferenciado

Avaliar função cardíaca, diâmetro/colabamento da veia cava inferior e pesquisar líquido livre ou pneumotórax.

Comportamento da veia cava inferior no choque hipovolêmico ao ultrassom

Veia cava de pequeno diâmetro com colabamento inspiratório superior a 50%.

Comportamento da veia cava inferior no choque cardiogênico ao ultrassom

Veia cava pletórica, distendida e sem variação respiratória significativa.

Dose e indicação de adrenalina em infusão contínua no choque

0,05 a 0,5 mcg/kg/minuto como segunda ou terceira linha no choque séptico ou choque cardiogênico refratário.

Impacto metabólico clássico da infusão contínua de adrenalina

Hiperlactatemia secundária a estímulo beta-2 hepático e muscular, mesmo sem hipóxia tecidual.

Indicação de milrinona no choque circulatório

Inotrópico inibidor da PDE-3 para choque cardiogênico com resistência vascular pulmonar ou sistêmica elevada sem hipotensão grave.

Efeito adverso limitante da milrinona na fase aguda de choque

Vasodilatação pronunciada com indução ou piora de hipotensão arterial sistêmica.

Janela de tempo para administração do antibiótico no choque séptico

Imediatamente, idealmente na primeira hora após o reconhecimento do choque, após coleta de culturas.

Conduta quanto ao controle do foco infeccioso no choque séptico

Identificação e intervenção emergencial imediata (drenagem de abcesso, desbridamento ou laparotomia em ≤ 6 a 12h).

Estratégia de ventilação mecânica no paciente em choque grave

Ventilação protetora com volume corrente baixo (6 mL/kg de peso predito) para diminuir compressão intratorácica do retorno venoso.