Politraumatizado e Trauma Abdominal

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Objetivo da avaliação primária no ATLS

Identificar e tratar imediatamente condições com risco iminente de morte.

Mnemônico da avaliação primária do ATLS

A (Vias aéreas e coluna cervical), B (Respiração), C (Circulação), D (Déficit neurológico), E (Exposição).

Etapa A do ATLS

Manutenção das vias aéreas pérvias com controle e restrição do movimento da coluna cervical.

Primeira conduta na via aérea do paciente inconsciente

Manobras manuais de chin-lift ou jaw-thrust associadas à aspiração e oxigenação.

Indicações de via aérea definitiva no trauma

Apneia, Glasgow ≤ 8, risco iminente de obstrução da via aérea e incapacidade de manter oxigenação.

Via aérea cirúrgica de escolha na emergência em adultos

Cricotireoidostomia cirúrgica.

Contraindicação clássica de cricotireoidostomia cirúrgica

Crianças menores de 8 a 12 anos (indica-se cricotireoidostomia por punção).

Etapa B do ATLS

Respiração e ventilação: avaliar expansibilidade, ausculta pulmonar, percussão e oximetria.

Tríade clínica do pneumotórax hipertensivo

Hipotensão, ausência unilateral de murmúrio vesicular e desvio traqueal contralateral.

Conduta imediata no pneumotórax hipertensivo

Toracocentese com agulha (descompressão imediata no 4º/5º EIC entre linhas axilar anterior e média).

Tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo

Drenagem torácica fechada em selo d'água no 5º espaço intercostal.

Conduta inicial imediata no pneumotórax aberto

Curativo de três pontas (válvula unidirecional) seguido por drenagem de tórax distante da lesão.

Definição de hemotórax maciço

Drenagem imediata ≥ 1.500 mL de sangue ou débito contínuo > 200 mL/h por 2 a 4 horas.

Indicação cirúrgica imediata no hemotórax maciço

Toracotomia de urgência.

Tríade de Beck no tamponamento cardíaco

Hipotensão arterial, hipofonese de bulhas cardíacas e estase jugular.

Etapa C do ATLS

Circulação com controle da hemorragia: avaliar perfusão, pulsos, pressão e estancar sangramentos.

Primeira medida para controlar hemorragia externa ativa

Compressão manual direta sobre o sítio de sangramento; torniquete se falhar em extremidades.

Causa mais comum de choque no politraumatizado

Choque hipovolêmico hemorrágico.

Ressuscitação volêmica inicial no choque hemorrágico

Administração de 1 litro de cristaloide aquecido (Ringer lactato) em adultos.

Definição de hipotensão permissiva

Manter níveis pressóricos moderados (PAS 80-90 mmHg) até o controle definitivo do sangramento cirúrgico.

Uso do ácido tranexâmico no trauma

Administrar 1 g IV na primeira hora (até 3 horas do trauma), seguido de 1 g em 8 horas.

Protocolo de transfusão maciça (PTM)

Administração balanceada de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas na proporção 1:1:1.

Tríade letal do trauma

Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.

Etapa D do ATLS

Avaliação do estado neurológico através da Escala de Coma de Glasgow e reatividade pupilar.

Etapa E do ATLS

Exposição completa do paciente com controle e prevenção rigorosa da hipotermia.

Objetivo da avaliação secundária no ATLS

Exame físico detalhado cérvico-podálico e história clínica completa após estabilização primária.

Mnemônico SAMU/AMPLA na avaliação secundária

Alergias, Medicamentos, Passado médico/gravidez, Líquidos/alimentos recentes e Ambiente/eventos.

Órgão mais frequentemente lesionado no trauma abdominal fechado

Baço, seguido de perto pelo fígado.

Órgão mais acometido no trauma penetrante por arma branca

Fígado.

Órgão mais acometido no trauma penetrante por arma de fogo

Intestino delgado.

As 4 janelas acústicas do protocolo FAST padrão

Saco pericárdico, espaço hepatorrenal (Morison), espaço esplenorrenal e região suprapúbica (pelve).

Janelas adicionais do e-FAST

Ápices e bases pleurais anteriores bilaterais para detectar pneumotórax e hemotórax.

Indicação do FAST no trauma abdominal fechado

Paciente hemodinamicamente instável para detectar líquido livre na cavidade peritoneal.

Conduta: trauma abdominal fechado instável com FAST positivo

Laparotomia exploradora imediata.

Conduta: trauma abdominal fechado estável

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso.

Exame padrão-ouro para estadiar lesão de órgãos sólidos no paciente estável

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste.

Indicação clássica de Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Avaliação de hemoperitônio no paciente instável quando FAST não está disponível.

Critérios de positividade do LPD no trauma abdominal

Aspirado inicial ≥ 10 mL de sangue, ≥ 100.000 hemácias/mm³, presença de bile, fibras ou bactérias.

Indicação absoluta de laparotomia no trauma abdominal penetrante

Instabilidade hemodinâmica, peritonite evidente ou evisceração.

Conduta na evisceração abdominal

Cobertura das vísceras com compressas estéreis e úmidas seguida de laparotomia de emergência.

Abordagem no ferimento abdominal penetrante por arma de fogo anterior

Laparotomia exploradora (na maioria dos centros, pela alta incidência de lesão visceral).

Conduta no ferimento por arma branca em paciente estável e assintomático

Exploração digital do ferimento sob anestesia local para avaliar violação aponeurótica.

Critérios para tratamento não operatório (TNO) de trauma esplênico/hepático

Estabilidade hemodinâmica, ausência de peritonite e suporte de UTI com monitorização contínua.

Sinal do cinto de segurança no abdome

Equimose transversa na parede abdominal, altamente associada a lesões de víscera oca e coluna (Chance).

Manobra inicial para controle de hemorragia pélvica em fratura instável

Fechamento e estabilização mecânica da pelve com lençol ou cinta pélvica sobre os trocanteres maiores.

Conceito de cirurgia de controle de danos (Damage Control)

Procedimento cirúrgico abreviado para controle de sangramento e contaminação em pacientes críticos.

Etapas da cirurgia de controle de danos

Parte 1: cirurgia rápida; Parte 2: estabilização na UTI (aquecimento, reversão de coagulopatia); Parte 3: reabordagem.

Definição de hipertensão intra-abdominal (HIA)

Pressão intra-abdominal sustentada ≥ 12 mmHg mensurada via cateter vesical.

Definição de síndrome compartimental abdominal (SCA)

Pressão intra-abdominal > 20 mmHg associada à disfunção orgânica de novo.

Tratamento cirúrgico de escolha para síndrome compartimental abdominal

Laparostomia descompressiva com fechamento temporário da parede abdominal.